A prosztatarák legfontosabb statisztikái

Milyen gyakori a prosztatarák?

A bőrrákon kívül a prosztatarák a leggyakoribb daganat az amerikai férfiakban. Az American Cancer Society becslései a prosztatarákra vonatkozóan az Egyesült Államokban 2018-ban:

Mintegy 164.690 új prosztatarák esete
Körülbelül 29.430 haláleset a prosztatarákról

Prosztatarák kockázata

Körülbelül 1 ember a 9-et diagnosztizálják a prosztatarák az ő életében.

A prosztatarák elsősorban az idősebb férfiakban és az afroamerikai férfiakban fejlõdik. A 65 évesnél idősebb férfiaknál 10 esetben 10 beteget diagnosztizáltak, és ritka a 40 éves kor előtt. Az átlagos életkor a diagnózis idején körülbelül 66.

A prosztatarákból származó halálesetek

A prosztatarák a rákos halál második legfőbb oka az amerikai férfiakban, a tüdőrák mögött. Mintegy 41 ember 41 ember hal meg a prosztatarákban.

A prosztatarák súlyos betegség lehet, de a prosztatarákkal diagnosztizált férfiak többsége nem hal meg. Tény, hogy jelenleg több mint 2,9 millió ember van az Egyesült Államokban, akiknek valamilyen pontján diagnosztizálták a prosztatarákot.

A túléléshez kapcsolódó statisztikákhoz lásd: Prosztatarák túlélési ráta.

Látogasson el a Rák Statisztikai Központjába további kulcsstatisztikákhoz.

Archivált záró ajánlás nyilatkozat

Prosztatarák: szűrés

Eredetileg: 2013. december 30-án

Ez az ajánlási utasítás jelenleg archivált és inaktív. Csak történelmi célokra szabad felhasználni. Kattintson ide a szerzői jog és a forrás információkért.

Jogi nyilatkozat:Az USPSTF által tett ajánlások függetlenek az Egyesült Államok kormányától. Nem értelmezhető az Egészségügyi Kutatás és Minőség Ügynökség hivatalos álláspontjaként, sem az Egyesült Államok Egészségügyi és Humánügyi Minisztériuma.

Archivált: Ajánlás összegzése

Az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF) a prosztata-specifikus antigén (PSA) alapú prosztata-rák szűrésére ajánl.

Tartalomjegyzék

Archivált: Előszó

Az Egyesült Államok Preventive Services Task Force (USPSTF) ajánlásokat fogalmaz meg a specifikus klinikai megelőző szolgáltatások hatékonyságáról olyan betegek számára, akiknek nincsenek hasonló tünetei.

Ajánlásait a szolgáltatás előnyeiről és ártalmakról szóló bizonyítékokra, valamint az egyensúly értékelésére alapozza. Az USPSTF nem veszi figyelembe a szolgáltatás nyújtásának költségeit ebben az értékelésben.

Az USPSTF elismeri, hogy a klinikai döntések több szempontot tartalmaznak, mint a bizonyítékokat. A klinikusoknak meg kell érteniük a bizonyítékokat, de a döntéshozatalt egyénre kell szabniuk az adott betegnek vagy helyzetnek. Hasonlóképpen az USPSTF megjegyzi, hogy a politikai és lefedettségi döntések a klinikai előnyök és ártalmak bizonyítékain túl megfontolásokkal járnak.

Archivált: Indoklás

fontosság

A prosztatarák az Egyesült Államokban a férfiaknál a leggyakrabban diagnosztizált nem bőrrák, és a diagnózis élettartamát 15,9% -ra becsülik. A prosztatarák legtöbb esete jó prognózisnak számít, még kezelés nélkül is, de egyesek agresszívek; a prosztatarák életveszélyes kockázata 2,8%. A prosztatarák ritka az 50 éves kor előtt, és nagyon kevesen halnak meg a prosztatarákban 60 éves kor előtt. A prosztatarák okozta halálesetek 70 százaléka 75 éves kor után következik be. 1

A prosztatarák szűrésére vonatkozó korszerű ajánlások tartalmazzák a szérum PSA szintjének mérését; más kimutatási módszerek, például digitális rektális vizsgálat vagy ultrahangvizsgálat is beletartozhat. Meggyőző bizonyíték van arra, hogy a PSA-alapú szűrőprogramok számos tünetmentes prosztatarák kimutatását eredményezik. Meggyőző bizonyíték van arra is, hogy a PSA-szűréssel kimutatott tünetmentes rákos betegek jelentős hányada olyan tumorral jár, amely vagy nem fog fejlődni, vagy olyan lassan halad előre, hogy tünetmentes maradt volna az ember életében. A “túldiagnosis” vagy “pszeudo-betegség” kifejezést mindkét helyzet leírására használják. A prosztatarák túldiagnosisának mértéke nő, mivel a biopsziának alávetett férfiak száma nő. A rákos megbetegedések száma, amelyek egy szűrődött populációban kimutathatók, nagy; egy olyan tanulmány, amelyben a PSA-szűrésre jogosult férfiak biopsziája a PSA-szinttől függetlenül kimutatta a rákot a férfiak közel 25% -ában. 2 A túldiagnosis aránya a diagnózis idején várható élettartamtól is függ. A krónikus betegségek vagy az életkor miatt rövidebb várható élettartamú férfiak esetében a rákos diagnózis sokkal nagyobb valószínűséggel meghaladja a diagnózist. A szűrési és kezelési programhoz kapcsolódó túlméretezett nagyságrendet nehéz meghatározni, de a 2 legnagyobb vizsgálatból származó becslések azt sugallják, hogy a prosztatarák szûréséhez 17-50% -os túldiagnosztikai ráta van. 3

Az észlelés és a korai kezelés előnyei

A prosztatarák szűrésének elsődleges célja a prosztatarák okozta halálesetek csökkentése, és ezáltal az élethossz növelése. További fontos eredmény lenne a tüneti metasztatikus betegség kialakulásának csökkentése. A prosztatarák elhullásának csökkentése a primer kimenetel volt a rendelkezésre álló randomizált, kontrollos prosztatarák-szűrési vizsgálatokban. Bár a prosztatarák diagnózis idején az áttétes betegség jelenlétéről számoltak be egy átvizsgálási kísérletről, a vizsgálatot a következő metasztatikus betegség kialakulásáról nem vizsgálták, ami megnehezítette az ólom-idő torzítás hatásának a jelentett árak.

A röntgen-detektált rákos férfiak potenciálisan 3 kategóriába sorolhatók: azok, akiknek a rákos megbetegedés és a kezelés korai diagnózisa és kezelése ellenére halálos kimenetelűek lesznek, akiknek jó eredményei lesznek a szűrés hiányában, és azok, akiknél a korai diagnózis és kezelés javítja a túlélést . Csak a szűrés véletlen besorolásos próbái teszik lehetővé, hogy pontosan becsüljük az utóbbi kategóriába tartozó férfiak számát. Meggyőző bizonyíték van arra, hogy azok a férfiak száma, akik a 10-14 év elteltével átvészelték a prosztatarákot, valószínűleg nagyon kicsi. Az USPSTF két nagyobb kísérletet vizsgáltak: az Egyesült Államok PLCO (Prostate, Lung, Colorectal és Petefészek) rákszűrési próba és az ERSPC (Európai Randomizált Prostate Cancer Screening Study). Az amerikai kísérlet nem mutatott semmilyen prosztatarák-mortalitást. Az európai kísérletben a prosztatarák halálát körülbelül 1 halálesetben találták az 1000 és 55-69 éves férfiak alcsoportjában. Ezt az eredményt erősen befolyásolta a 2 ország eredményei; A 7 országból származó eredmények közül 5 nem talált statisztikailag szignifikáns csökkenést. Az európai próba mindennemű halálozási aránya közel azonos volt a szkrínelt és nem szitált csoportokban.

Megfelelő bizonyíték van arra, hogy a PSA szűrés előnyei és a korai kezelés 0-tól 1-ig terjedő prosztatarákos halálesetek száma elkerülhető 1000 embernél.

Az észlelés és a korai kezelés káros hatásai

A szűrési és diagnosztikai eljárásokkal kapcsolatos károk

Meggyőző bizonyítékok azt mutatják, hogy a PSA-teszt gyakran hamis pozitív eredményeket produkál (a pozitív PSA-tesztek körülbelül 80% -a hamis-pozitív, ha 2,5 és 4,0 μg / l közötti határértékeket alkalmaznak). 4 Megfelelő bizonyíték van arra, hogy a hamis pozitív PSA-teszt negatív pszichológiai hatásokkal jár, beleértve a prosztatarákra való tartós aggodalmat. Azok a férfiak, akik hamis pozitív eredményt mutatnak, nagyobb valószínűséggel végeznek további vizsgálatot, beleértve egy vagy több biopsziát a következő évben, mint azok, akik negatív eredményt mutatnak. 5 A 10 évnél hosszabb ideig a férfiak körülbelül 15-20% -ának PSA-teszt eredménye lesz, amely biopsziát indít, attól függően, hogy a PSA-küszöb és az alkalmazott vizsgálati intervallum mennyi. 4 A képernyőn kimutatott rák kezelésének véletlenszerű vizsgálatából származó új bizonyítékok azt mutatják, hogy a prosztata biopsziás férfiak nagyjából egyharmada fájdalmat, lázot, vérzést, fertőzést, átmeneti húgyúti nehézségeket vagy más olyan kérdéseket észlel, amelyek a klinikai követést igénylik. “mérsékelt vagy súlyos probléma”; kb. 1% kórházi kezelést igényel. 6

Az USPSTF úgy ítélte meg, hogy a szűrési és diagnosztikai eljárásokkal kapcsolatos ártalmak nagysága legalább kicsi.

A Screen-Detected Cancer kezelésével kapcsolatos sérülések

Megfelelő bizonyítékok azt mutatják, hogy az Egyesült Államokban a PSA által kimutatott prosztatarákban szenvedő férfiak közel 90% -a korai sebészeti beavatkozással, sugárzással vagy androgén-deprivációs terápiával rendelkezik. 7., 8. Megfelelő bizonyítékok azt mutatják, hogy 1000-ből 5 ember hal meg 1 hónapon belül prosztatarák műtét után, és 10 és 70 között súlyos szövődmények lesznek, de túlélik. A radioterápia és a műtét hosszú távú káros hatásokat eredményez, beleértve a vizelet inkontinenciát és a merevedési zavarokat, legalább 200-300 emberből, akiket ilyen terápiával kezeltek. A sugárterápia is társul a bélműködésben. 9, 10

Néhány klinikus az androgén-deprivációs terápiát elsődleges terápiaként alkalmazta a korai stádiumú prosztatarákra, különösen az idősebb férfiak esetében, bár ez nem USA Food and Drug Administration (FDA) által jóváhagyott jelzés, és nem bizonyított, hogy javítja a túlélést a lokalizált prosztata rák. Megfelelő bizonyítékok azt mutatják, hogy a lokalizált prosztatarákban szenvedő androgén deprivációs terápia erekciós diszfunkcióval jár (1000 kezelt férfi körülbelül 400-ban), valamint a gynecomastia és a forró blöff. 9, 10

Meggyőző bizonyíték van arra, hogy a PSA-alapú szűrés a prosztata-daganatok jelentős túldiagnosztizálását eredményezi. A prosztatarák túldiagnosisának jelentősége fontos, mivel egy olyan rákos ember, aki az élet hátralevő részében tünetmentes marad, nem részesül szűrésből vagy kezelésből. Az orvosok és a páciensek nagy hajlandósággal választhatják meg a legtöbb rákos rákos esetet, tekintettel arra, hogy jelenleg nem képesek megkülönböztetni azokat a tumorokat, amelyek halálos kimenetelűek maradnak. 7, 11 Így sok embert a prosztatarák kezelésének ártalmainak vetnek alá, amely soha nem válik tünetesként. Még azoknak a férfiaknak is, akiknek a röntgensugárzással diagnosztizált rákát egyébként szűrés nélkül azonosították volna, a legtöbb tapasztalat ugyanazt az eredményt érinti, és ezért sokkal hosszabb idő alatt a kezelés káros hatása alá kerül. 12, 13 Meggyőző bizonyíték van arra, hogy a prosztatarákra kifejtett PSA-alapú szűrés jelentős túlkezelést és ezzel kapcsolatos károkat eredményez.

Az USPSTF úgy ítélte meg, hogy a kezeléssel összefüggő károk nagysága legalább közepes mértékű.

USPSTF Értékelés

Bár a prosztatarák-specifikus mortalitás PSA-szűrésének pontos, hosszú távú hatása továbbra is bizonytalan, a meglévő vizsgálatok megfelelően bizonyítják, hogy a protetikus rákos halálozás 10-14 év elteltével történő csökkenése legfeljebb nagyon kicsi, még a férfiak esetében is, legyen az 55-69 éves optimális életkor. Az összes ok-okozati halálozásban nincs látható csökkenés. Ezzel szemben a röntgen-detektált rák diagnózisával és kezelésével kapcsolatos ártalmak gyakoriak, korai, gyakran fennmaradnak, és tartalmaznak egy kicsi, de valóságos kockázatot a korai halálra. Számos ember egy szűrősebb populációban tapasztalja a screen-detektált betegség szűrésének és kezelésének ártalmát, mint amennyit élvez. A prosztatarák átdiagnózisának és túlkezelésének elkerülhetetlensége a szűrés eredményeként azt jelenti, hogy sok férfi meg fogja tapasztalni a betegség diagnózisának és kezelésének káros hatásait, amelyek egész életük során tünetmentesek maradtak. Az előnyök és ártalmak egyensúlyának mérlegelése azt követeli meg, hogy mérsékelt vagy nagy valószínűséggel a korai és tartós károsodást mérsékeljük a prosztatarák halálának hosszú távú megelőzésének nagyon alacsony valószínűségével szemben.

Az USPSTF arra a következtetésre jutott, hogy mérsékelt bizonyosság van arra, hogy a PSA-alapú szűrés előnyei a prosztatarák esetében nem jelentik a káros hatásokat.

Archivált: Klinikai szempontok

Bár az USPSTF elutasítja olyan szűrővizsgálatok alkalmazását, amelyeknek előnyei nem haladják meg a célpopuláció ártalmatlanságát, elismeri a PSA szűrés gyakori használatát a gyakorlatban ma és megérti, hogy egyes férfiak továbbra is szűrést kérnek, és néhány orvos továbbra is felajánlja. A PSA-szűrés kezdeményezésére vagy folytatására vonatkozó döntésnek tükröznie kell a lehetséges előnyöket és károkat, és tiszteletben kell tartania a betegek preferenciáit. Az orvosoknak nem szabad PSA-szűrést ajánlaniuk vagy megbízniuk, kivéve, ha készek arra, hogy közös döntéshozatalban vegyenek részt, amely lehetővé teszi a betegek tájékozott választását. Hasonlóképpen, a PSA szűrést kérelmező betegeknek lehetőséget kell biztosítani arra, hogy tájékozott döntéseket hozhassanak a szűrésről, amelyek tükrözik értékeiket a konkrét előnyökről és ártalmakról. A közösségi és munkaadói szűrést meg kell szakítani. A táblázat elfogadható becsléseket mutat be a szűrés valószínű kimeneteleiről, tekintettel a screen-detektált prosztatarák szűrésére és kezelésére az Egyesült Államokban.

A klinikailag lokalizált prosztatarák néhány esetének kezelése megváltoztathatja a betegség természetes eredetét, és csökkentheti a morbiditást és a halálozást a férfiak egy kis százalékában, bár a klinikailag lokalizált daganatok prognózisa általában jó, függetlenül a kimutatási módszertől a kezelés hiánya. A PSA-alapú szűrés elsődleges célja olyan férfiak megtalálása, akiknél a kezelés csökkentené a morbiditást és a mortalitást. Tanulmányok kimutatták, hogy az ilyen előnyöket élvező férfiak száma legfeljebb nagyon kicsi, és az Egyesült Államokban jelenleg alkalmazott PSA-alapú szűrés több árt okoz, mint a szűrés alatt álló lakosság előnyei. Nem ismert, hogy a screen-detektált betegség szűrésére és kezelésére szolgáló alternatív megközelítés ugyanazokat vagy nagyobb előnyöket érné el, miközben csökkenti az ártalmakat. A prosztatarák halálozásának fokozott kockázatával rendelkező férfiak szűrése javíthatja az előnyök és ártalmak egyensúlyát, de a meglévő tanulmányok nem engednek következtetéseket levonni abból a szempontból, hogy abszolút vagy relatív előnyökkel járnának az ilyen populációk szűrésében. A szűrővizsgálatok közötti időtartam meghosszabbítása csökkentheti a káros hatásokat anélkül, hogy befolyásolná a rákos halálozást; az egyetlen átvizsgálási kísérlet, amely kimutatta a prosztatarák-specifikus mortalitás előnyeit, általában 2-4 éves szűrési intervallumot használt. 15 A diagnosztikai és kezeléssel kapcsolatos ártalmak csökkentésére irányuló további lehetséges módszerek közé tartozik a biopszia vagy a kezelés szükségességének elindításához használt PSA küszöbérték növelése, 12, 16 vagy a diagnózis idején aktív kezelést igénylő férfiak számának csökkentése éber várakozással vagy aktív felügyelet. 11 A periódusos digitális végbélvizsgálatok alternatív stratégia is lehetnek további tanulmányokért. Az egyetlen randomizált vizsgálatban, amely kimutatta a radikális prosztatektómia halálozási csökkenését a klinikailag lokalizált rák esetében, a férfiak nagy százaléka tapintható rák volt. Mindezek a megközelítések további kutatásokat igényelnek annak érdekében, hogy jobban tisztázzák érdemeiket és buktatóikat, és világosan meghatározzák a prosztatarák diagnózisának és kezelésének megközelítését, amely optimalizálja az előnyöket, miközben minimalizálja az ártalmakat.

A betegek lakosságának vizsgálata

Ez az ajánlás az Egyesült Államok általános lakosságának férfiakra vonatkozik. Az idős kor a prosztatarák kialakulásának legerősebb kockázati tényezője. Mindazonáltal sem a szűrés, sem a kezelés nem javítja a 70 évesnél idősebb férfiakat. A korosztályban a fekete férfiak és férfiak, akiknek a családja a prosztatarákban előfordult, nagyobb kockázatot jelentenek a prosztatarák kialakulására és halálozására. A fekete férfiak körülbelül kétszer nagyobb valószínűséggel meghalnak a prosztatarákban, mint az Egyesült Államokban lévők, 1 és ennek oka nem ismert. A fekete férfiak a véletlen besorolásos klinikai vizsgálatokban résztvevők kis hányadát képviselték (a PLCO vizsgálat során beiratkozott férfiak 4% -a nem spanyol fekete volt, bár az ERSPC és más kísérletek nem jelentették be a résztvevők fajspecifikus demográfiai jellemzőit, túlnyomórészt fehér volt). Így nem lehet határozott következtetéseket levonni a PSA-alapú szűrés előnyeinek és ártalmainak egyensúlyáról ebben a populációban. Azonban problémás, hogy szelektíven javasoljuk a PSA-alapú szűrést a fekete férfiak számára, mivel nincsenek olyan adatok, amelyek támogatják a kockázatok és előnyök kedvezőbb egyensúlyát. A magasabb rákos megbetegedések több diagnózist és kezelést eredményeznek, de a növekedés nem járhat a halálozás nagyobb abszolút csökkenésével. A PIVOT (Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial) előzetes eredményei, amelyekben a beiratkozók 30% -a fekete volt, az USPSTF megbízott bizonyítékok felülvizsgálatát követően váltak elérhetővé. A nyomozók nem találtak különbséget a prosztatarák kezelésében a fekete férfiaknál a fehér férfiakhoz képest. 12

A narancs ügynöknek való expozíció (a vietnami háborúban alkalmazott defoliáns) a prosztatarák kockázati tényezője, bár kevés adat létezik a PSA-tesztek és -kezelés kimenetelén vagy hatásánál. A vietnami prosztatarákot Veteránok Egészségügyi Igazgatóságának szolgáltatási kapcsolatban álló állapotának tekintik. Az USPSTF nem értékelte a PSA-teszt alkalmazását olyan diagnosztikai stratégia részeként, amelyeknél a prosztatarákra utaló tünetek jelentkeztek. A vizelet tüneteinek jelenléte azonban nem volt kizárási vagy kizárási kritérium a szkrínelési vagy kezeléses vizsgálatokban, és a szűrési vizsgálatokban részt vevő férfiak körülbelül egynegyede zavaró alacsonyabb húgyúti tüneteket mutatott (nocturia, sürgősség, gyakoriság és rossz áramlás). A jóindulatú prosztata hiperplázia jelenléte nem jelentett kockázati tényezőt a prosztatarákra, és a prosztatarák kockázata a magas PSA-szinttel rendelkező férfiak körében alacsonyabb a húgyúti tünetekkel rendelkező férfiaknál, mint a tünetek nélküli férfiaknál. 18 Ez az ajánlás nem tartalmazza a prosztatarák diagnózisát vagy kezelését követő PSA-vizsgálat alkalmazását, és nem veszi figyelembe a PSA-alapú vizsgálatot olyan férfiaknál, akiknek ismert BRCA génmutációi vannak, akiknél nagyobb a prosztatarák kockázatának kockázata.

Szűrési tesztek

Az 50-74 éves férfiak prosztata-specifikus antigén alapú szűrését 5 egyedi randomizált, kontrollált, egyszeri vagy intervallumos PSA teszteléssel értékelték különböző PSA-limfokkal és szkrínelési intervallumokkal együtt, más szűrési módszerekkel, például digitális rektális vizsgálattal vagy transzrektális ultrahangvizsgálat. 4., 19-22. A szűrővizsgálatokat vagy programokat, amelyek nem tartalmazzák a PSA-tesztet, beleértve a digitális rektális vizsgálatot is, nem vizsgálták megfelelően ellenőrzött vizsgálatokban.

A PLCO vizsgálatban a prosztatarák-mortalitás nemstatisztikusan szignifikáns növekedést mutatott az éves szûrõcsoportban 11,5 és 13 év alatt, következetesen kedvezõen a szokásos ellátási csoportot. 19, 23

Az 55-69 éves férfiak előválasztott alcsoport-elemzése az ERSPC-vizsgálat során kimutatta, hogy a prosztatarák rákos halálozási rátája (RR) 0,80 (95% CI, 0,65-0,98) a szűrt férfiakban 9 éves medián követés után hasonló eredmények 11 év alatt (RR, 0,79 [CI, 0,68-0,91]). 4, 15 Az ERSPC-elemzésben szereplő 7 központból csak két ország (Svédország és Hollandia) statisztikailag szignifikánsan csökkentette a prosztatarák rákos halálozását 11 év után (5 nem), és ezek az eredmények a teljes ez a kísérlet (ábra). Egyetlen tanulmány sem számolt be olyan tényezőkről, mint a beteg kora, a helyszínre vagy a vizsgálati protokollra való beilleszkedés, a nyomon követés hosszára, a PSA küszöbére vagy a vizsgálatok közötti intervallumokra, amelyek egyértelműen megmagyarázhatnák, hogy a halálozás csökkentése miért nagyobb Svédországban vagy Hollandiában, mint más európai országokban. országok vagy az Egyesült Államok (PLCO vizsgálat). Az eredmények kombinálása metaanalízissel nem megfelelő a klinikai és módszertani különbségek miatt.

Egyetlen tanulmány sem talált általános vagy általános halálozási különbséget. Ez valószínûleg tükrözi az ebben a korcsoportban jelentkezõ, magas arányú versengõ halandóságot, mivel ezek a férfiak nagyobb eséllyel halnak meg a prosztatarákban, valamint a prosztatarák szûrõvizsgálatainak korlátozott ereje a különbözõ halálozási különbségek kimutatására. Még az 55-69 éves “core” korcsoportban az ERSPC vizsgálatában csak 462 17 236 haláleset volt a prosztatarák miatt. Az all-cause mortalitás RR 1,00 volt (CI, 0,98-1,02) minden olyan férfi esetében, akik véletlenszerűen szkrínelésre voltak szedve, és nincs szűrés. Az eredmények 55-69 éves férfiaknál hasonlóak voltak. 15 Az összes ok halálozásának csökkentésére irányuló tendencia hiánya különösen fontos annak a nehézségnek a függvényében, hogy a halál egy konkrét okra utal ebben a korcsoportban.

A PSA által kimutatott prosztatarák elsődleges kezelési stratégiái közé tartozik az éber várakozás (megfigyelés és fizikális vizsgálat, a tünetek palliatív kezelése), aktív felügyelet (időszakos PSA-tesztekkel, fizikális vizsgálatokkal és ismétlődő prosztata biopsziával), a betegség progressziójának jele vagy a prognózis romlása, valamint a műtét vagy a sugárkezelés. 24 Nincs egyetértés a lokalizált betegség optimális kezelésével kapcsolatban. 1986-tól 2005-ig a PSA-alapú szűrés valószínűleg mintegy egymillió amerikai férfit kezelt műtéten, sugárkezelésen vagy mindkettőn a teszt bevezetése előtti időpontban. 7

Az USPSTF megbízott bizonyítékának felülvizsgálatakor csak egy újabb randomizált, ellenőrzött műtéti vizsgálat volt megfigyelhető a klinikailag lokalizált prosztatarákkal szemben. 13 A Skandináv Prosztata Rák Csoport Study-4 vizsgálatban a lokalizált, elsősorban klinikailag kimutatott prosztatarák sebészeti beavatkozása a prosztatarák körülbelül 6% -os abszolút csökkenésével és a 12-15 éves követés okozta összes halálozással jár együtt; a haszon csak 65 évnél fiatalabb férfiakra korlátozódott. 13 Ezt követően egy előzetes vizsgálat eredményeit egy másik randomizált vizsgálatban jelentették, amely 214, a PSA-szűrés megkezdése előtt lokalizált prosztatarákkal észlelt váratlan várakozást hasonlított össze külső gerenda sugárterápiával (EBRT). 20 év alatt a túlélés nem különbözött véletlenszerűen az éber várakozásig vagy EBRT-nél (31% vs. 35%; P = 0,26). A prosztata rákos halálozás 15 év alatt magas volt minden csoportban, de nem különbözött a csoportok között (23% vs. 19%; P = 0,51). A külső gerenda sugárterápia csökkentette a távoli progresszió és a kiújulás-mentes túlélést. A korai PSA szűrési korszakban kimutatott, lokalizált prosztatarákban szenvedő férfiakban a PIVOT előzetes megállapításai azt mutatják, hogy a radikális prosztatektómia kezelésének szándéka 12 év elteltével nem csökkentette a betegség-specifikus vagy all-cause mortalitást a megfigyeléshez képest; az abszolút különbségek 3% -nál kisebbek voltak, és nem statisztikailag eltérőek voltak. 12 Egy folyamatban lévő vizsgálat az Egyesült Királyságban (Protect [Prostate Testing for Cancer and Treatment]), amely a radikális prosztatektómiát az EBRT-vel vagy az aktív megfigyeléssel hasonlította össze, közel 2000 embert regisztrált a PSA által kimutatott prosztatarákkal. Az eredmények 2015-ben várhatóak

A férfiak legfeljebb 0,5% -a fog halni a radikális prosztatektomizmust követő 30 napon belül, és 3% és 7% között súlyos műtéti szövődmények lesznek. Azoknál a férfiakhoz képest, akik éber várakozást választanak, a radikális prostatectomyával kezelt férfiak további 20-30% -át vagy többet tapasztalhatnak merevedési zavarban, vizeletinkontinenciában vagy mindkettő 1-10 év után. A sugárterápia a merevedési, bél- és húgyhólyag-rendellenességek emelkedésével is jár együtt. 9, 10

Archivált: Egyéb megfontolások

Kutatási igények és hiányosságok

Mivel a prosztatarák szűrésének előnyeit és ártalmatlanságát erősen befolyásolja a túlzott diagnózis és a túlkezelés, kutatásra van szükség ahhoz, hogy azonosítani lehessen az ilyen események előfordulásának csökkentését, beleértve a PSA küszöbértékek megváltoztatásának hatását abnormális teszt vagy biopsziás eredményre a hamis – a pozitív ráta és az indolens betegség kimutatása.

Ehhez hasonlóan sürgősen szükség van a kutatásra olyan új szűrési módszerek azonosítására, amelyek megkülönböztethetik a nem progresszív vagy lassan progresszív betegségeket olyan betegségektől, amelyek valószínűleg befolyásolják az élet minőségét vagy hosszát, mivel ez csökkentené azoknak a férfiaknak a számát, akik biopsziát és későbbi betegség kezelését kedvező prognózissal rendelkezik beavatkozás nélkül. További kutatásra van szükség a meglévő prosztatarák szűrőeszközök használatának módosítása előnyeinek és ártalmainak felméréséhez. Kutatásra van szükség ahhoz, hogy felmérje a magasabb PSA küszöbértékek használatának hatását a diagnosztikai prosztata biopszia kiváltására, a vizsgálati intervallumok meghosszabbítására, valamint a periódusos digitális rektális vizsgálatok szerepére a képzett klinikusok körében. Jóllehet nem alapos tanulmányozásra szorulnak, ezek a stratégiák csökkenthetik a túlzott diagnózist és túlkezelést, és a bizonyítékok arra utalnak, hogy ezek a betegek csökkent mortalitással járhatnak. Kutatásra van szükség ahhoz is, hogy összehasonlítsuk az azonnali kezelés hosszú távú előnyeit és ártalmatlanságát a megfigyeléssel késleltetett beavatkozással vagy aktív megfigyeléssel a képernyőn kimutatott prosztatarákban szenvedő férfiakban. Két randomizált, kontrollált vizsgálat, a PIVOT 27 és a ProtecT vizsgálat 28 vizsgálta ezt a problémát. A PIVOT előzetes eredményei potenciálisan támogatják a PSA-küszöb emelését, mivel biopsziát vagy gyógykezelést javasolnak a férfiaknál, akiket később prosztatarák diagnosztizáltak.

További kutatásra van szükség annak eldöntéséhez, hogy a prosztatarák szedésének előnyei és ártalmai egyensúlyban vannak-e a prosztatarák – például a fekete férfiak és a betegségben szenvedő betegek – kialakulásának vagy halálának nagyobb kockázatával rendelkező férfiak esetében.

Az idősek halálának pontos megállapítása problémás lehet; mint ilyen, a betegségspecifikus halálozásra vonatkozó klinikai ajánlások alapja az összes okozati halálozásra gyakorolt hatás hiányában nem feltétlenül veszi figyelembe a szűrési és kezelési program egészségügyi hatását és céljait. További vizsgálatokra van szükség a prosztata rák halálozásának megbízhatóságának jobb értékeléséhez és javításához, mint a klinikai vizsgálatok eredményes kimenetelének méréséhez, valamint az összes okozati mortalitás egyidejű alkalmazásának legjobb alkalmazásához.

Az 5α-reduktáz inhibitorok (finaszterid és dutaszterid) két nagy randomizált, kontrollos vizsgálata kimutatta, hogy ezek a gyógyszerek csökkentik a prosztatarák kockázatát a rendszeres PSA-teszteket kapó férfiaknál. Az észlelt csökkenés azonban az alacsony károsodású prosztatarák (Gleason score ≤6) csökkenésének következménye volt. Az FDA nem engedélyezte a prosztatarák megelőzésére a finaszteridet és a dutaszteridet, és megállapította, hogy a gyógyszereknek nincs kedvező kockázati tényezőjük, javítói profilját ennek a jelzésnek. Az FDA idevonatkozó mellékhatásokat, köztük a libidó és az erekciós zavar elvesztését, de legfontosabb megjegyezte, hogy abszolút mértékben nőtt a magas fokú prosztatarák előfordulása férfiaknál, akik véletlenszerűen finaszteridhez vagy dutaszteridhez kerültek, szemben a kontroll résztvevőkkel mindkét vizsgálatokban. 29 További kutatások hasznosak lennének annak jobb megértéséhez, hogy ezek a gyógyszerek társulnak-e magas fokú prosztata léziók kialakulásához, meghatározzák-e az 5a-reduktáz inhibitorok (vagy más lehetséges megelőző szerek) hatását a prosztatarák rákos halálozására, és azonosítják a férfiak populációját amelyek a legtöbb esetben a prosztatarák megelőzésében részesülhetnek (ezekkel vagy más kemoprevenciós stratégiákkal).

Kutatásra van szükség ahhoz, hogy jobban megértsük a betegek és a szolgáltatók ismereteit és értékeinket a prosztatarák szűrésének és kezelésének ismert kockázatairól és előnyeiről, valamint dolgozzanak ki és hajtsanak végre hatékonyan tájékozott döntéshozó anyagokat, amelyek pontosan eljuttatják a legjobb bizonyítékokat, és az elsődleges (pl. fajon, koron vagy családi előzményeken keresztül).

Archivált: Válasz a nyilvános megjegyzésekre

Ennek az ajánló nyilatkozatnak a tervezetét közzétették az USPSTF webhely 2011. október 11. és december 13. közötti nyilvános megjegyzése céljából. A kommentárok aggodalmukat fejezték ki amiatt, hogy az USPSTF D besorolási fokozatú ajánlása kizárja a férfiak és a személyes egészségügyi szolgáltatók közötti megbeszélés lehetőségét , beavatkoznak a klinikai-páciens kapcsolatba, és megakadályozzák a férfiak számára, hogy saját döntésüket meghozhassák arról, hogy átvizsgálják-e a prosztatarákot. Néhány kommentátor azt kérdezte, hogy az USPSTF C osztályú ajánlását megváltoztassa, hogy a férfiak továbbra is tájékozott döntéseket hozhassanak a szűrésről. Az USPSTF ajánlásai a beavatkozás kockázat-haszon aránya alapján kerülnek kiválasztásra: a D besorolási ajánlás azt jelenti, hogy az USPSTF arra a következtetésre jutott, hogy legalább közepes bizonyosság van arra, hogy a beavatkozás ártalmai egyenlőek vagy meghaladják a míg a C besorolási ajánlás azt jelenti, hogy az USPSTF arra a következtetésre jutott, hogy legalább közepes bizonyosság van arra, hogy a szolgáltatás teljes nettó haszna kicsi. Az USPSTF nem tudta besorolni a C osztályú ajánlást a PSA szűrésére, mert nem következtetett arra, hogy az előnyök meghaladják a károkat. A Klinikai szempontok szakaszban az USPSTF tisztázta, hogy a D ajánlás nem zárja ki, hogy a klinikusok és a betegek közötti megbeszélések elősegítsék a tájékozott döntéshozatalt, amely támogatja a személyes értékeket és preferenciákat.

Néhány kommentátor kérte, hogy az USPSTF adjon több információt a PSA szűrés elkerülésének következményeiről. A szűrés előnyei és ártalmak összefoglalása megtalálható a táblázatban. Összefoglalva, az USPSTF arra a következtetésre jutott, hogy a PSA-tesztelést nem biztosító páciensnek hasonló hosszú élettartamot kell eredményeznie, a prosztatarák-specifikus mortalitásnak csak kis mértékben nincs különbsége, miközben elkerülje a PSA-teszteléssel és későbbi diagnosztikai eljárásokkal és kezelésekkel .

A kommentárok aggódtak amiatt, hogy az USPSTF nem foglalkozott külön ajánlásokkal a fekete férfiak számára. További információ erről a lakosságról a Betegállomány vizsgálata szakaszban található.

Számos kommentátor tévesen úgy vélte, hogy az USPSTF vagy kizárólag a PLCO vizsgálatára vagy közzétett metaanalízisekre támaszkodott, vagy saját meta-analízissel vette tudomásul a PSA-alapú szűrés hatékonyságáról szóló következtetéseit. Bár a megbízott szisztematikus bizonyítékok áttekintése két, korábban publikált metaanalízis eredményeit foglalta össze, mivel teljesítették a jelentés minimális felvételi követelményeit, sem a felülvizsgálat szerzői, sem az USPSTF nem végzett új metaanalízist. Az USPSTF tudatában van a prosztatarák szűrésének rendelkezésre álló randomizált vizsgálata és a metaanalízis korlátai között ebben a helyzetben tapasztalható heterogenitás. Mind az ERSPC, mind a PLCO vizsgálatok nagymértékben súlyosbították az USPSTF-t a megfontolásokban, mivel a legnagyobb populációval rendelkeztek és a legmagasabb színvonalúak voltak, bár mindkettő fontos – de eltérő módszertani korlátokat tartalmazott. A szűrési intervallumok, a PSA küszöbértékek, a digitális rektális vizsgálatok, az enrollee tulajdonságok, valamint a PLCO vizsgálat során alkalmazott nyomon követési diagnosztikai és kezelési stratégiák leginkább alkalmazhatók az aktuális amerikai beállításokra és gyakorlati mintákra.

A kommentárok megkérték az USPSTF-et, hogy vizsgálja meg az Országos Rákkutató Intézet Felügyeleti, Epidemiológiai és Végső Eredményeinek (SEER) adatbázisának bizonyítékait, amelyek azt mutatják, hogy a prosztatarákok mortalitása az Egyesült Államokban 40% -kal csökkent 1992 és 2007 között. a PSA-alapú szűrés bevezetése az Egyesült Államokban az 1990-es évek elején, és az 1990-es évek közepétől az 1990-es évek végéig széles körben elterjedt. Az ökológiai adatok kihívása az, hogy nem lehet megbízhatóan elkülöníteni a szűrés, a diagnózis vagy a kezelési gyakorlatban bekövetkező változások (vagy a betegség kialakulásának vagy haldoklásának alapvető változását a populációban bekövetkező változások relatív hatásait, egyéb okokból), amelyek egy adott időtartam alatt egyidejűleg előfordulhatnak. Mindezek, beleértve a szűrést is, szerepet játszhattak a mortalitás csökkenésében; azonban csak egy véletlen besorolásos vizsgálat igazolhatja bizalommal az adott beavatkozásnak tulajdonítható hatás nagyságát. A SEER adatbázis szerint az 1970-es és 1980-as években a széles körű PSA-szűrés bevezetése előtt a prosztatarák rákos halálozási aránya 100 ezer férfi esetében 29,9 esetben kezdődött, és lassú, de állandó növekedést mutatott az idő múlásával. A növekedés oka nem ismert. A prosztatarákból származó halálozás 1991 és 1993 között elérte a csúcspontját – nagyjából ugyanabban az időben, amikor a PSA-tesztek gyakori klinikai gyakorlatsá váltak – 100 000 embernél 39,3 eset / 100 000 férfi után évente körülbelül 1-2 esetben fordult elő ez után (2007) arány, 24,0 eset / 100 000 férfi). A véletlen besorolásos vizsgálatokból származó információk azt sugallják, hogy a szűrésből származó potenciális halálozási előny nem fog 7- 10 évig előfordulni. Mint ilyen, nagyon valószínűtlen lenne, hogy az 1990 és 2000 közötti halálozási arány csökkenése a szűréshez kapcsolódna.

Néhány kommentátor úgy gondolta, hogy az USPSTF-nek a prosztatarák miatti morbiditás csökkenését kellene mérlegelnie, nemcsak a halálozásnak. Az áttétes betegség arányának nagyjából párhuzamosnak kell lennie a halálozások arányával; ha az áttétes betegség jelentős eltérése volt az ERSPC és a PLCO vizsgálatok beavatkozási és kontrollcsoportjai között a 11 és 13 éves követés során, akkor várhatóan nagyobb hatással lenne a halálozás csökkentésére. Bár az USPSTF egyetért azzal, hogy a PSA-alapú szűrés bizonyított hatása a hosszú távú életminőségre vagy a funkcionális státusra fontos eredménynek tekintendő, a szűrővizsgálatokból nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ilyen következtetést vonjon le. Az ERSPC vizsgálat az áttétes betegség előfordulási gyakoriságáról csak a diagnózis idején ad tájékoztatást, és nem a hosszantartó nyomon követésnek az ilyen betegség kialakulására a szűréssel szemben ellenszűrő nélküli populációkban. Az életminőségre vonatkozó adatok rendelkezésre állnak a korai stádiumú prosztatarák randomizált kezelési vizsgálataiból és azt sugallják, hogy a megfigyeléssel vagy éber várakozással járó kezelés hasonló hosszú távú életminőséget biztosít a korai beavatkozásnak megfelelően, és jelentősen csökkenti a kezeléssel kapcsolatos káros hatásokat. 31, 32

Számos kommentátor megkérte az USPSTF-et, hogy vizsgálja felül egy olyan kiadványt, amely arról számolt be, hogy a PSA-alapú szűrés hatékonysága a PLCO vizsgálat során a komorbiditási státus 33 hatására jelentkezett; úgy gondolták, hogy ez bizonyítékot szolgáltatott arra, hogy a PSA-alapú szűrés ajánlható nagyon egészséges férfiak számára. A cikkben Crawford és kollégái 33 beszámoltak arról, hogy az éves szűrés nélküli, komorbid állapotban nem szenvedő férfiaknál a haláleset aránya a szokásos ellátással szemben 0,56 (CI, 0,33-0,95) volt. Azonban a PLCO kutatók később beszámoltak a vizsgálat kiterjesztett nyomon követéséről, hogy ez a megállapítás érzékeny volt a használt komorbiditás meghatározására. 23 Crawford és munkatársai a komorbiditás kiterjesztett definícióját választották, amely magában foglalta mind a “szokásos” Charlson-komorbiditási indexeket és a magas vérnyomást (még ha jól kontrollált is volt), a diverticulosis, az epehólyagbetegség és az elhízás. Amikor az elemzést csak a komorbiditás validált méréseivel (vagyis csak a Charlson-komorbiditási indexes állapotokkal) ismételte meg, egy interakció már nem volt látható. Számos kutató (beleértve a PLCO kutatókat is) megkérdőjelezte Crawford és kollégáinak e megállapításának biológiai plauzibilitását, és többek között megjegyezte, hogy a pozitív interakciót nagymértékben a magas vérnyomás és az elhízás, kezelési kockázatok vagy különbségek a kezelési lehetőségekben. Ezek a kutatók azt is megjegyzik, hogy bár Crawford és munkatársai először azzal érvelnek, hogy a komorbid állapotok csökkentik a kezelés hatékonyságát (ezáltal a szűrés nem hatékonyabb a kevésbé egészséges férfiaknál), a szokásos csoportba tartozó betegek csoportjában a komorbiditás fokozódása valójában statisztikailag szignifikánsabb a prosztatarák halálának kockázata, mint az egészségesebb emberek. 23, 34 A PIVOT előzetes eredményei azt is kimutatták, hogy a radikális prosztatektómia megfigyeléshez viszonyított hatása nem változott komorbiditás vagy egészségi állapot alapján. 12

Archivált: vita

Betegség terhe

Becslések szerint 2011-ben 240.890 amerikai férfi kapott prosztatarák diagnózist, és becslések szerint 33.720 ember halt meg a betegségtől. 35 A diagnózis átlagos életkora 67 év volt, és a prosztatarákban 2003-tól 2007-ig terjedő betegek medián életkora 80 év volt; A halálesetek 71% -a 75 évnél idősebb férfiakban fordult elő. 1 A fekete férfiaknál a prosztatarák előfordulási aránya lényegesen magasabb, mint a fehér férfiaké (232, szemben a 100 000 embernél 146 esetben), és több mint kétszerese a prosztatarákos halálozási aránynak (56 vs. 24 halálozás 100.000 férfi esetén). 35

A prosztatarák klinikailag heterogén betegség. A boncolási vizsgálatok kimutatták, hogy a 40-60 év közötti férfiak körülbelül egyharmada szövettanilag nyilvánvaló prosztatarák 36; az arány 85 évnél idősebb férfiaknál háromnegyedéig emelkedik. 37 A legtöbb eset mikroszkopikus, jól differenciált elváltozásokat jelent, amelyek valószínűleg nem klinikai jelentőséggel bírnak. A PSA-tesztek gyakoriságának növekedése, a biopszia alacsonyabb küszöbértéke és a kapott összes biopszia számának növekedése fokozza azon károsodások kimutatását, amelyek valószínűleg klinikai jelentőségűek.

A felülvizsgálat terjedelme

Az USPSTF 2008-ban elvégzett korábbi bizonyítékai nem találták elegendő bizonyítékot arra, hogy a prosztatarák szűrése a 75 évnél fiatalabb férfiak számára jobb egészségi állapotokat eredményezett, beleértve a prosztatarák-specifikus és a halálos kimenetelűeket is. A 75 éves vagy annál idősebb férfiaknál az USPSTF megfelelő bizonyítékot talált arra, hogy a képernyő által kimutatott prosztatarák kezelésének növekvő előnyei kicsiek, és hogy a szűrés és a kezelés ártalma meghaladja a lehetséges előnyöket. 38 Az első halálozás közzétételét követően a prosztatarák átvilágításának két nagy randomizált, ellenőrzött vizsgálata eredményei alapján az USPSTF megállapította, hogy a PSA-alapú szűrés előnyeit a prosztatarákra vonatkozó közvetlen bizonyítékok célzott frissítésével kell elvégezni. 39 Ezen túlmenően az USPSTF külön rendszeres felülvizsgálatot kért a lokalizált prosztatarák kezelésének előnyeiről és ártalmakról. 10 Az USPSTF-nek a prosztatarák szűrésére vonatkozó ajánlás-tervezetének kiadása óta és az azt támogató szisztematikus bizonyítékok felszabadulása óta elérhetővé vált az ERSPC- és PLCO-vizsgálatok és a prosztata biopsziához kapcsolódó ártalmakra vonatkozó adatok frissítése a ProtecT vizsgálatból; ezeket a kiadványokat használták fel a végső ajánlási nyilatkozat közlésére.

A szűrés pontossága

A 4,0 μg / l-es hagyományos PSA-leágazás számos prosztatarákot észlel; egyes eseteket azonban nem fogadunk el. Az alsó határérték alkalmazásával több rákos megbetegedés észlelhető, de a rákos betegek potenciálisan rákos megbetegedése miatt. Például, ha a PSA-küszöbértéket 2,5 μg / l-re csökkentjük, az amerikai egyesült államokbeli 40-69 éves férfiak száma meghaladja a rendellenes eredménnyel járó 16-ot, és ezek többsége hamis pozitív eredményt jelentene. Ugyancsak növeli a klinikai jelentőségű indolens daganatok kimutatásának valószínűségét. Ezzel szemben a PSA-határérték 10,0 μg / l feletti növelése az 50-69 év közötti férfiak számát csökkentené, mintegy 1,2 millióról durván 352 000-re. Nincs olyan PSA-határoló küszöb, amelynél az embernek garantáltan mentes a prosztataráktól. 40

A tű-biopsziás eredmények referenciaszabványként való felhasználásának belső problémái vannak a prosztatarák szűrővizsgálat pontosságának felmérése céljából. A biopsziás detektálási arányok az egy eljárás során végzett biopsziák számától függően változnak; minél több biopsziát végeztek, annál több rákos esetet észleltek. A “telítettség” biopsziás eljárással (≥ 20 mag biopsziás) kimutatott több rákos megbetegedés fokozza a megnövekedett PSA szint látszólagos specifitását; azonban az ilyen módon észlelt további rákos megbetegedések közül sok valószínűleg klinikailag nem fontos. Így a klinikailag fontos prosztatarák esetek kimutatására szolgáló PSA-vizsgálat pontossága nem határozható meg pontosan.

A PSA-szűrés variációit, beleértve az életkor szerinti PSA-határértékek alkalmazását, a szabad PSA-t és a PSA-sűrűséget, a sebességet, a lejtést és a duplázási időt, javasolták a klinikailag fontos prosztatarákos esetek kimutatásának javítása érdekében. Nincs azonban bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a tesztelési stratégiák egyike javítaná az egészségügyi eredményeket, és egyesek ártalmasak is lehetnek. Egy tanulmány kimutatta, hogy a PSA sebesség alkalmazása más indikációk hiányában 7 emberből egynél fogva biopsziát eredményezhet, amely nem növeli a prediktív pontosságot. 41

A korai felismerés és kezelés hatékonysága

Az 1980-as években Svédországban elindított, két rossz minőségű (magas kockázatú) véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok mindegyike nemstatisztikusan szignifikáns tendenciát mutatott a prosztatarák megnövekedett mortalitásának a szűrés céljából meghívott csoportokban. 21, 22 A Kanadából származó harmadik rossz minőségű (magas torzítási kockázat) vizsgálat hasonló eredményeket mutatott, ha szándéknyilatkozatot használtunk. Ezeknek a vizsgálatoknak a szűrési protokolljai változtak; mindegyik tartalmazott 1 vagy több PSA-tesztet, amelyeknél a határértékek 3,0 és 10,0 μg / l közöttiek voltak; emellett a digitális rektális vizsgálatot és a transzrektális ultrahangvizsgálatot változatosan alkalmazták.

A közelmúltban megjelent PLCO és ERSPC vizsgálatok voltak az USPSTF által vizsgált fő kísérletek. A PLCO vizsgálat jó minőségű prosztata összetevője véletlenszerűen 76-6585 éves férfi 55-74 éves kortól éves PSA-szűrésre hat évig (és egyidejűleg 4 évig végzett digitális rektális vizsgálattal) vagy szokásos gondozásra. PSA-határértéket alkalmaztunk 4,0 μg / l-nél. A pozitív szűrővizsgálati eredmények és a kezelési lehetőségek diagnózisának nyomon követését a résztvevő és a személyes orvosa végezte el; A prosztatarák diagnózishoz tartozó férfiak 90% -a aktív kezelést kapott (műtét, sugárzás, hormonterápia vagy valamilyen kombináció). 7 év elteltével (teljes követés) a szûrõdött csoportban (RR, 1,14 [CI, 0,75-1,70]) észleltek nemstatisztikusan jelentõs tendenciát a megnövekedett prosztatarák mortalitáshoz képest a kontroll csoportban lévõ férfiakhoz képest. Hasonló eredményeket tapasztaltunk 13 év után (RR, 1,09 [CI, 0,87-1,33]). 23 A tanulmány elsődleges kritikája a nagy szennyeződési ráta; a kontrollcsoportban a férfiak körülbelül 50% -a legalább 1 PSA-tesztet kapott a vizsgálat során, bár a vizsgálók mind a szűrési intervallumok számát, mind a nyomon követés időtartamát növelték, hogy megkíséreljék kompenzálni a szennyeződési hatásokat. Ezenkívül a résztvevők mintegy 40% -a PSA-tesztet kapott a beiratkozás előtt 3 évig, bár a PSA vizsgálat története során a tanulmányba való belépés előtt rétegzett alcsoport-elemzések nem mutattak ki különbséget a prosztatarák rákos halálozási arányairól. A szennyeződés enyhítheti a két csoport közötti különbségeket, de nem magyarázza meg mind a megnövekedett prosztatarák előfordulási gyakoriságát, mind a halálozási arányt a szűréshez rendelt férfiaknál.

A jó minőségű ERSPC vizsgálat véletlenszerűen 182.160, 50-74 éves férfi 7 európai országból 2-7 éves PSA teszteléshez vagy szokásos gondozáshoz. A prosztataspecifikus antigén határértékek a vizsgálati központtól függően 2,5 és 4,0 μg / l között mozogtak (1 centrum évek óta 10,0 μg / L-et vágott le). A későbbi diagnosztikai eljárások és kezelések központonként is változtak. A prosztatarák diagnózisát megkapó férfiak hatvanhat százaléka azonnali kezelést választott (műtét, sugárkezelés, hormonterápia vagy valamilyen kombináció). A véletlenszerűen elrendelt férfiak körében a prosztatarák-mortalitás határértékét csökkentette a vizsgált csoportban 9 év után végzett medián követés után (RR, 0,85 [CI, 0,73-1,00]). 4 Hasonló eredményeket jelentettek 11 éves követés után és statisztikailag szignifikáns (RR, 0,83 [Cl, 0,72-0,94]). 15 Az 55-69 éves férfiakra korlátozott, előre meghatározott alcsoport-elemzésben 9 évig tartó medián követés után statisztikailag szignifikáns csökkenést észleltek a prosztatarákos halálozások a szűrt csoportban (RR, 0,80 [CI, 0,65-0,98]) . 4 11 éves követés után hasonló csökkenést tapasztaltunk (RR, 0,79 [CI, 0,45-0,85]); a szerzők becslése szerint 1055 embert kellett megvizsgálni, és 37 esetben kellett kimutatni a prosztatarákot, hogy elkerülhető legyen a prosztatarákból származó 1 halál. 15 A halálozási elemzésben szereplő 7 egyedi központból 2 (Svédország és Hollandia) statisztikailag szignifikáns csökkenést mutatott a prosztatarákos halálozásban PSA-szűréssel. A hatás nagysága jóval nagyobb volt e két központban, mint más országokban (ábra). A tanulmány elsődleges kritikája a kor követelményeinek, a szűrési intervallumoknak, a PSA-küszöböknek és a vizsgaközpontok körében alkalmazott beiratkozási eljárásoknak az inkonzisztenciájára vonatkozik, valamint az elemzésből származó 2 tanulmányi központ kizárásáról. Az is aggodalomra ad okot, hogy a vizsgálat és a kontrollcsoport közötti különbözõ kezelések hatással lehetnek az eredményekre. Megjegyzendő, hogy a szűrőcsoportba tartozó férfiak nagyobb valószínűséggel voltak megfigyelhetők, mint a kontroll csoportban lévő férfiak, akiket egy egyetemi környezetben kezeltek, és a magas kockázatú prosztatarákkal rendelkező kontroll résztvevő nagyobb valószínűséggel volt, mint egy átvizsgált résztvevő, aki radioterápiát, vagy hormonális terápiát a radikális prostatektómia helyett. Továbbá a prosztatarák diagnózisában szenvedő férfiak halálának megállapítása olyan férfiakat is tartalmazott, akiknél a prosztatarákot boncoláskor detektálták. Nem ismeretes, hogy ez a haláleset-döntési folyamat befolyásolhatja a becsléseket, de a korábbi kutatások nehézségeket mutattak a halál okának pontos megállapításában, és hogy a kis hibák jelentős hatással lehetnek az eredményekre. 43, 44

A kezdeti ERSPC halálozási eredmények közzétételét követően egyetlen központ a vizsgálaton belül (Göteburg, Svédország) külön adatokat közölt. A központ résztvevõinek 60% -át a teljes ERSPC kiadvány részeként jelentették, és az ERSPC-vizsgálatban az ezt követõ országspecifikus eredmények tükrözik Svédország külön beszámolt eredményeit (amelyek között szerepelt néhány olyan ember is, akik nem szerepelnek a teljes ERSPC vizsgálat során). 45

Néhány véletlenszerű, kontrollos vizsgálat összehasonlította a lokalizált prosztatarák kezelését éber várakozással. Lokális prosztatarákkal rendelkező 695 férfi (Skandináv Prosztata Cancer Group Study-4) randomizált, kontrollos vizsgálata abszolút csökkenést mutatott a távoli metasztázisok kockázatában (11,7% [CI, 4,8% -18,6%]) a radikális prostatektómia szemben az éber várakozással 15 év után. A prosztatarák-mortalitás abszolút csökkenését (6,1% [CI, 0,2% -ról 12,0%]) és az összes ok-okozati halálozás csökkentésére irányuló tendenciát (6,6% [CI, -1,3% és 14,5%]) időszak. Alcsoport-elemzés szerint a prosztatektómia előnyei a 65 éves vagy annál idősebb férfiakra korlátozódnak. A PSA-alapú szűrés által észlelt daganatokra való alkalmazhatósága korlátozott, mivel a résztvevők mindössze 5% -át prosztatarák diagnosztizálta valamilyen szűrés útján, 88% -uk tapintható daganatokkal, és több mint 40% -a tüneteket mutatott. 13, 17 Egy korábbi, rossz minőségű vizsgálat szerint a radikális prosztatektómia nem csökkentette a halálesetet, szemben a 23 éves követés után. 46 A PSA szűrés megkezdése előtt észlelt, lokalizált prosztatarákkal végzett 214 férfi randomizált vizsgálata azt mutatta, hogy összehasonlították az EBRT-t és az éberséges várakozást az előzetes mortalitással a bizonyítékok felülvizsgálatának befejezése után. 20 éven belül a megfigyelt túlélés nem különbözött a véletlenszerűen az éber várakozásig és az EBRT-nél (31% vs. 35%; P = 0,26). A prosztata rákos halálozás 15 év alatt magas volt minden csoportban, de nem különbözött a csoportok között (23% vs. 19%; P = 0,51). A külső gerenda sugárterápia csökkentette a távoli progresszió és a kiújulás-mentes túlélést. 25

A PIVOT előzetes eredményei is rendelkezésre állnak, mivel a bizonyítékok felülvizsgálata befejeződött. Az Egyesült Államokban végzett PIVOT olyan prosztatarákban szenvedő férfiakat tartalmazott, akiket a széles körben elterjedt PSA-vizsgálat megkezdése után észleltek, és így a férfiaknál sokkal nagyobb arányban szerepelt a képernyőn kimutatott prosztatarák. A vizsgálatban véletlenszerűen 75 éves vagy annál fiatalabb (átlagéletkor, 67 év) 75 évnél idősebb, 50 μg / l-nél kisebb (átlag 10 μg / l), klinikailag lokalizált prosztatarák és radikális prosztatektómia esetén a 7 éves férfi (átlagéletkor: 67 év) várakozással várt. A résztvevők egyharmada fekete volt. A PSA-szint, a Gleason-pontszám és a tumoros állapot alapján körülbelül 43% -uk alacsony kockázatú daganatokat, 36% -át közbenső rizikójú tumorokkal, 21% -uk pedig nagy kockázatú tumorokkal rendelkezett. A 10 éves medián követés után a prosztatarák-specifikus vagy all-cause mortalitás statisztikailag nem különbözött szignifikánsan a műtéthez képest megfigyelt férfiaknál (abszolút kockázatcsökkentés, 2,7% [CI, -1,3% és 6,2%] és 2,9 % [CI, -4,1% – 10,3%]. Alcsoport-elemzés szerint a radikális prosztatektómia hatása a megfigyeléshez képest mind a teljes, mind a prosztatarák-specifikus mortalitás tekintetében nem változott a betegek jellemzői szerint (beleértve az életkort, a fajt, az egészségi állapotot, a Charlson-komorbiditási index pontszámot vagy a Gleason-pontszámot) a PSA-szint és esetleg a tumor kockázati kategóriája alapján. A diagnózis során 10 μg / l-nél nagyobb PSA-szinttel rendelkező radikális prosztatektómia csoportban az abszolút kockázatcsökkenés 7,2% (CI, 0,0% és 14,8%) és 13,2% (CI, 0,9% és 24,9% között) a prosztatarák-specifikus és az all-cause mortalitáshoz képest, szemben az éber várakozási csoportban lévő férfiakkal. A prosztatarák-specifikus vagy all-cause mortalitás azonban nem csökkent a férfiak körében a radikális prosztatektómia-csoportban 10 μg / l vagy annál alacsonyabb PSA-szinttel vagy alacsony rizikójú tumoros betegekkel, és potenciális (nem statisztikailag szignifikáns) megnövekedett mortalitást javasoltak az éber várakozási csoporthoz képest. 12

A szűrés és kezelés sérülései

A hamis pozitív PSA teszt eredményei gyakoriak és az alkalmazott PSA-vágástól és a szűrés gyakoriságától függően változnak. Négy PSA-teszt után a PLCO vizsgálat szűrőcsoportjában lévő férfiak 12,9% -os kumulatív kockázattal rendelkeztek arra, hogy legalább 1 hamis pozitív eredményt kapjanak (amelyet 4,0 μg / l-nél nagyobb PSA-szintnek és 3 év elteltével nem diagnosztizáltak prosztatarákról) és 5,5% -os kockázatot jelent, hogy legalább 1 biopsziát okozzon hamis pozitív eredmény miatt. A hamis pozitív PSA-teszttel rendelkező férfiak nagyobb valószínűséggel vannak, mint a kontroll résztvevők, akik kifejezetten a prosztatarákra vonatkoznak, a prosztatarákra nézve nagyobb kockázatot jelentenek, és a tesztelés után legfeljebb egy évig jelentenek problémákat a szexuális funkcióval kapcsolatban. 48 A hamis pozitív PSA-teszttel rendelkező férfiak 1-es vizsgálatában 26% arról számolt be, hogy közepesen súlyos vagy súlyos fájdalmat tapasztaltak a biopszia során; a hamis pozitív eredményekkel rendelkező férfiak valószínűleg többször is megismételték a PSA-tesztet és további biopsziákat a kezdeti negatív biopszia után 12 hónap alatt. 49 Hamis negatív eredmények is előfordulnak, és nincs olyan PSA szint, amely hatékonyan kizárja a prosztatarákot. Ez részben arra vezetett, hogy ajánlott a prosztata biopszia esetében alacsonyabb PSA-küszöbértékeken, mint korábban véletlen besorolásos szűrővizsgálatokban (pl. 50 A ProtecT vizsgálatban, egy folyamatos randomizált, kontrollos vizsgálat, amely a PSA-val kezelt férfiak kezelésének hatékonyságát és elfogadhatóságát értékeli kimutatták, hogy a férfiak 32% -a tapasztalt fájdalmat: láz, vér vizeletben, spermában vagy székletében, fertőzésben, átmeneti húgyúti nehézségekben vagy más olyan kérdésekben, amelyek a prosztata biopszia után klinikai követést igényeltek, mérsékelt vagy súlyos probléma. “A biopsziát követő 7 napon belül a férfiak 20% -a számolt be arról, hogy egy jövőbeni biopsziát” mérsékelt vagy súlyos probléma “-nak tekintenek, és a férfiak 1,4% -a kórházba került a szövődmények kezelésére.6 Hasonló eredményeket jelentettek 30 nap múlva biopszia egy amerikai tanulmányban az idősebb, túlnyomórészt fehér férfi Medicare kedvezményezettek számára

A PSA-tesztből származó hamis pozitív eredmények nagy valószínûsége, valamint az agresszív daganatoktól való indolens megkülönböztetés képtelenné válása azt jelenti, hogy a férfiak nagy száma átesik a biopsziába, és a prosztatarákkal túldiagnosztik és túlkezelik. A biopsziás férfiak száma közvetlenül összefügg a PSA teszteléssel rendelkező férfiak számával, a biopsziát kiváltó küszöbérték PSA szintjével és a PSA-vizsgálatok közötti intervallummal. Az ERSPC és a PLCO vizsgálatokból származó becslések szerint a prosztatarákos esetek 17% -50% -a túlélési aránya a PSA-tesztben kimutatható. 3, 52, 53 Az overdiagnosis különös aggodalomra ad okot, mert bár ezek a férfiak nem részesülhetnek semmilyen kapcsolódó kezelésben, még mindig vannak terhelés veszélyei. A bizonyítékok azt mutatják, hogy a PSA tesztelésen keresztül klinikailag lokalizált prosztatarákkal diagnosztizált amerikai férfiak közel 90% -a korai kezelést (elsősorban radikális prosztatektómiát és sugárkezelést). 7, 8

A radikális prosztatektómia a húgyúti inkontinencia 20% -kal emelkedett abszolút kockázata és az erekciós diszfunkció 30% -kal nagyobb abszolút kockázata az éber várakozással összehasonlítva (azaz 20% -kal nőtt a medián 6% -os és 30% 45%), 1-10 év után. 9, 10 A perioperatív halálesetek vagy a cardiovascularis események a betegek kb. 0,5% -ában vagy 0,6-3% -ában fordulnak elő. 9, 10 A különbözõ sebészi technikákat alkalmazó eredmények összehasonlító adatai korlátozottak; 1 populáció-alapú megfigyelési kohorsz vizsgálat a SEER adatbázist és Medicare-kapcsolt adatokat használva megállapította, hogy a prosztatarák minimálisan invazív vagy robotikus radikális prosztatactomiája a genitourinary szövődményekkel, inkontinenciával és merevedési zavarokkal szemben nagyobb kockázattal jár együtt, mint a nyílt radikális prosztatektómia. 54

A sugárterápia az erekciós rendellenesség kockázatának 17% -os emelkedésével jár (azaz 17% -kal magasabb az 50% -os medián aránynál), és megnövekedett a bélműködési zavar (pl. Fekélyes sürgősség vagy inkontinencia) kockázata az éber várakozáshoz képest 1-10 év elteltével; a bélműködésre kifejtett hatás a kezelést követő első néhány hónapban leginkább kifejeződik. 9, 10

A lokalizált prosztatarák nem az FDA által jóváhagyott jelzés az androgén-deprivációs terápiára, és a klinikai eredmények az idősebb férfiak számára, akik ilyen kezelést kapnak a lokalizált betegség számára, rosszabbak, mint azoknál, akik konzervatív kezelésben részesülnek. 55 Az androgénvesztés-terápia az impotencia fokozott kockázatával jár együtt az éber várakozással (abszolút kockázatkülönbség, 43%), valamint a szisztémás hatásokkal, mint például a forróhullás és a gynecomastia. 9, 10 A fejlett prosztatarákban az androgén deprivációs terápia más komoly károkat okozhat, beleértve a cukorbetegséget, a szívinfarktust vagy a szívkoszorúér-betegséget; azonban ezeket a hatásokat nem vizsgálták jól a helyi prosztatarákban kezelt férfiaknál. Egy nem metasztatikus, magas kockázatú prosztatarákban szenvedő férfiak 8 randomizált, kontrollos vizsgálatának közelmúltbeli metaanalíziséből kiderült, hogy az androgén deprivációs terápia nem volt összefüggésben a megnövekedett szívhalálozással. 56

A nettó haszon nagyságának becslése

Mindössze 1 randomizált vizsgálatban a PSA teszt alkalmazásával nem sikerült kimutatni a prosztatarákos halálesetek csökkenését, és számos, beleértve a PLCO vizsgálatot is, fokozott kockázatot jelentett a szűrt férfiaknál, ami potenciálisan a túldiagnosztikával és túlkezeléssel járó ártalomnak tudható be. Az ERSTC vizsgálatban az 55-69 éves férfiak egy előre meghatározott alcsoportjában a prosztatarákos halálozás kicsi (0,09%) abszolút csökkenését figyelték meg a 11 éves mediánkövetés után. A PSA-alapú szûrés esetleges (esetleg létezõ) esetleges rákospecifikus mortalitásáig eltelt idõ mindaddig hosszú (legalább 9-10 év), és a prosztatarákban szenvedõ férfiak többsége a prosztataráktól eltérõ okok miatt hal meg. 57 A prosztatarák-szűrővizsgálat vagy a röntgen-kimutatott rák kezelésének randomizált vizsgálata 14 éves követésen keresztül az all-cause mortalitás csökkenését mutatta.

A prosztatarákra vonatkozó PSA-alapú szűrés ártalmai közé tartozik a hamis pozitív eredmények magas aránya és kísérő negatív pszichológiai hatásai, a diagnosztikus biopsziával járó magas arányú szövődmények, és – legfontosabb – túldiagnosztikai kockázat és túlkezelés. Az alkalmazott módszertől függően a prosztatarák kezelésében a halál, a szív-érrendszeri események, a vizelet inkontinencia, az erekciós zavar és a bélműködés veszélye áll fenn. Sok ilyen ártalom gyakori és tartós. Tekintettel arra, hogy az orvosok és a betegek nagyra becsülik a képernyő által kimutatott rák kezelését, a PSA vizsgálat ártalmainak korlátozása a vérvizsgálat ártalmakra való korlátozása nélkül, más diagnosztikai és kezelési ártalmak figyelembevétele nélkül, nem tükrözi a beteg klinikai gyakorlatát Egyesült Államok.

A PSA-alapú prosztatarák-szűrés mortalitásának előnyei 11 év alatt a legjobb esetben kicsiek és potenciálisan nem, és az ártalmak mérsékeltek vagy jelentősek. Ezért az USPSTF mérsékelt bizonyossággal arra a következtetésre jut, hogy a PSA-alapú prosztatarák-szűrés előnyei a jelenleg alkalmazott és vizsgált véletlen besorolásos, ellenőrzött vizsgálatokban nem túlsúlyosak.

Hogyan illeszkedik a bizonyítékok a biológiai megértéshez?

Az Egyesült Államokban jelenleg alkalmazott prosztata-specifikus antigén alapú szűrés és az azt követő kezelés feltételezi, hogy a legtöbb tünetmentes prosztatarák esete végül klinikailag fontos lesz, és rossz egészségi állapotokhoz vezet, és hogy a korai kezelés hatékonyan csökkenti a prosztatarák-specifikus és az összesített mortalitást . Azonban a konzervatívan kezelt, lokalizált prosztatarákkal rendelkező férfiak hosszú távú, népességen alapuló kohorszvizsgálata és randomizált kezelési vizsgálata nem támogatja ezt a hipotézist. A Connecticut Tumor Registry áttekintése, melyet a PSA szűrési kora előtt indítottak, megvizsgálta a prosztatarák halálának hosszú távú valószínűségét a férfiak között (a diagnózis medián kora, 69 év), akiknek daganatait többnyire a transzurethrális resektálás idején azonosítottak vagy nyílt sebészeti beavatkozás a jóindulatú prosztata hiperpláziára. A férfiak megfigyelést kaptak önmagukban vagy korán vagy késleltették az androgén elvonási terápiát. 15 éves követés után a prosztatarák rákos halálozási aránya 18 emberhalálozás volt 1000 személyre vetítve. A jól differenciált prosztatarákkal rendelkező férfiak esetében hat haláleset volt 1000 személyi év alatt; sokkal több ilyen férfi halt meg a prosztataráktól eltérő okok miatt (75% vs. 7%). 58 A SEER adatbázis elemzése a PSA-alapú szűrés széleskörű bevezetése után megvizsgálták a helyi prosztatarákos férfiak halálozásának kockázatát, akik nem kezdték meg a gyógykezelést. A diagnózis idején a 66-69 év közötti férfiak esetében a jó vagy mérsékelten differenciált daganatok 10 éves prosztatarákos halálozási aránya a tumoros állapottól függően 0% és 22% között más okok miatt 0% és 7% közötti volt. A prosztatarákkal összehasonlítva más okok miatt felmerülő halálesetek relatív aránya lényegesen nőtt a prosztatarák diagnózisának korával. 59 Az egyetlen randomizált, kontrollos vizsgálatban, amely korai beavatkozást mutatott, szemben a PSA-teszttel elsősorban kimutatott férfiakat tartalmazó férfiak között, a prosztatarák rákos halálozása 12 évnél vagy hosszabb ideig nem gyakori (7%), és nem különbözött a műtét és a megfigyelés véletlenszerűen kijelölt férfi között. 12