Sztereotaktikus radiokirurgia áttekintése

Sztereotaktikus radiokirurgia áttekintése

Meghatározás:
A sztereotaktikus sugársebészet (SRS) az agyi rendellenességeket egyszeri munkamenetben egyszeri, nagy sugárterhelés pontos adagolásával kezeli. A fókuszált sugárzási sugárzásokat az agy egy meghatározott területére szállítják a rendellenességek, tumorok vagy funkcionális rendellenességek kezelésére.

A test radioszirkózis ritka. Csak néhány kiválósági központban képesek vagyunk rádiózurgikusan rögzíteni és kezelni a testet, magas szintű speciális technológiával.

A frakcionált sztereotaktikus sugárkezeléseket – amelyeket napok vagy hetek során kapnak – beadhatók a szervezetbe olyan eltávolítható maszkok és keretek segítségével, amelyek kisebb mértékű immobilizációt eredményeznek. A sztereotaktikus radiokirurgia a fejre és a nyakra korlátozódik, mivel ezek a területek rögzíthetők csontváz rögzítő eszközökkel, amelyek teljesen korlátozzák a fej mozgását, lehetővé téve a legpontosabb és pontosabb kezelést. A csontváz rögzítő eszköz nélküli egykezes kezelés nem ajánlott az egészséges agyszövetek, az agyi idegek (optika, hallás stb.) És az agytörzs nagy károsodásának lehetősége miatt.

Sebészet:
A radiokirurgia (egyszeri kezelés) olyan drámai hatást gyakorol a célzónában, hogy a változásokat “sebészi” -nek tekintik. Háromdimenziós számítógépes tervezéssel és a nagyfokú immobilizálással a kezelés minimálisra csökkenti az egészséges agyszöveten áthaladó sugárzás mennyiségét. A sztereotaktikus sugársebészetet rutinszerűen alkalmazzák agydaganatok és elváltozások kezelésére. Ez lehet az elsődleges kezelés, amelyet akkor alkalmaznak, ha a daganat sebészeti úton nem hozzáférhető; vagy más, ismétlődő vagy rosszindulatú daganatok kezelésére vagy kiegészítésére. Bizonyos esetekben lehet, hogy nem megfelelő.

Hogyan működik:
A sztereotaktikus sugárkezelés ugyanúgy működik, mint a sugárkezelés minden más formája. Nem távolítja el a tumort vagy a sérülést, de torzítja a tumorsejtek DNS-jét. A sejtek ezután elveszítik a folyadékok reprodukálására és megőrzésére való képességüket. A tumorcsökkentés a specifikus tumorsejt normál növekedésének sebességével történik. Az olyan léziókban, mint az AVM-k (az agyban lévő véredények zsugorodása), a radioszirurgia az erek sűrűsödését és záródását okozza. Egy tumor zsugorodása vagy egy hajó zárása egy bizonyos időtartam alatt következik be. Jóindulatú daganatok és hajók esetében ez rendszerint 18 hónap és két év. A rosszindulatú vagy metasztatikus daganatok esetében néhány hónap alatt látható eredmények, mivel ezek a sejtek nagyon gyorsan növekednek.

Mellékhatások:
Duzzanat: Mint minden sugárkezelés esetében, a besugárzott daganatok sejtjei elveszítik a folyadék szabályozását, és ödéma vagy duzzanat léphet fel. Ez nem minden kezeléseknél fordul elő. Ha duzzanat következik be, és kellemetlen tüneteket okoz, akkor enyhe szteroid gyógyszert adhat a daganat üregében lévő folyadék csökkentésére.

Elhalás: A sugárkezelést követően fennmaradó tumorszövet tipikusan zsugorodik. Ritka esetekben ez a nekrotikus vagy halott szövet további problémákat okozhat, és eltávolítást igényelhet. Ez nagyon kis százalékban fordul elő.

Egyéb hatások: Egyéb mellékhatások a célhelytől és a kapott sugárzás adagjától függően előfordulhatnak. Ezt alaposan meg kell vitatni kezelőorvosával. További információ a mellékhatásokról és a sugárzási sérülésekről Kattintson ide.

Megfelelő?:
Mivel a sugárkezelés minden formája idővel működik, lehet, hogy nem megfelelő, ha a tünetek súlyosak vagy életveszélyesek. Az akut tünetek enyhítése előidézheti az első kezelés lehetőségét a koponya műtét vagy gyógymód megnyitására. Például ha a diagnózis idején a tünetek olyan súlyosak, hogy az életminőség befolyásolja, az első kezeléshez megfelelő választás lehet műtét a tünetek enyhítésére. A másodlagos kezelés ezután radioszirurgia lehet.

Más esetekben, amikor a sejtek rendkívül gyors növekedést mutatnak (súlyos tünetekkel vagy anélkül), például agyi metasztázisokban, a radioszürgiák gyorsan képesek szabályozni az agydaganatokat, hogy időt nyerhessenek az elsődleges daganat helyének kezelésére. A mellékhatások (mint például az ödéma) gyógyszerei adhatók, és a sugárterápia egy bizonyos időtartam alatt felhasználható az esetleges kóros ráksejtek eltávolítására az agyból.

Korábbi sugárzás:
A sztereotaktikus sugársebészeti beavatkozás olyan betegeknél alkalmazható, akiknél a normál sugárzási technikák nem teljesültek, vagy olyan betegeknél, akik már teljes egészében agyi sugárzást kaptak vagy a maximális sugárdózis megengedett. A sztereotaktikus sugársebészet által okozott sugárzás által kiváltott új daganatokról kevés irodalom áll rendelkezésre. Várható, hogy a daganat kialakulásának lehetősége 10 000 esetben 1. Ez a kezelés pontosságának és az egészséges idegek és szövetek megóvásának tulajdonítható. Az agytumorra vagy más állapotra sztereotaktikus sugársebészetben szenvedő betegnek később nyílt koponyaműködéssel lehet probléma nélkül. Sok esetben a sztereotaktikus sugársebészeti beavatkozás szükség esetén újra elvégezhető.

típusok:
A sztereotaktikus sugársebészet három alapvető formája három különböző technológiai eszköz. Minden műszer különböző módon működik, különböző sugárforrással rendelkezik, és különböző körülmények között hatékonyabb lehet. A három:

• Részecske (proton)
• Kobalt-60 alapú (foton)
• Lineáris gyorsító alapú (linac)

A részecske / protonsugár létezik egy maroknyi központban az Egyesült Államokban. Az agydaganatok mellett a testrákokat is frakcionált módon kezeli. A részecske-sugárzás költségének köszönhetően (> 100 millió dollár) jelenleg kevés kutatás áll rendelkezésre; azonban a jövőben még több várható. A részecskesugár költségeinek nagy részét az adományok és az állami kutatóközpontok finanszírozzák.

A kobalt-60 alapú gépek az Egyesült Államokban és az egész világon kijelölt idegtudományi központokban találhatók. Ezek a gépek rendkívül pontos célzást és pontos kezelést biztosítanak az agydaganatok számára. Az egynapos kezelésben csak az agydaganatok és diszfunkciók kezelésére szolgálnak. A legismertebb gép a Gamma Knife®.

A Gamma Knife® nem mozog a kezelés alatt, így nagy pontosságot biztosít az agyban. Több mint 40 éve rendelkezésre áll, folyamatos fejlesztésekkel, jelentős kutatásokkal és nyomon követésével kezelései és kimenetei. Az egység ma ugyanolyan, mint amikor kifejlesztették. A gépek többféle sugárforrást használnak, ami kevesebb károkat okoz az egészséges szövetekben, és jobb célzást eredményez. Jelenleg több mint 350 000 ember kapott ilyen kezelést. Ezek a gépek ideálisak a kisebb (3,5 cm-nél kisebb) daganatok és az agy funkcionális rendellenességei szempontjából. A gyártó neve Elekta Instruments.

A lineáris gázpedál alapú sugársebészeti gépek az egész világon is előfordulnak. Ennek a technológiának az egyik előnye, hogy képes kezelni a nagy daganatmennyiségeket (több mint 3,5 cm-rel) a kezelés során. Idővel történő kezeléskor frakcionált sztereotaktikus sugárkezelésnek nevezik, és nem sztereotaktikus sugársebészetnek (amely egyszeri kezelés). A gépeket több, közös márkanévvel rendelkező gyártó készítette: Novalis Tx®, CyberKnife® és mások. A Novalis Tx® a legáltalánosabb gép. A lineáris gyorsító alapú gépek nem kizárólag az agyon belüli kezelésre szentelnek. Használhatók az egész testben, valamint a fej és a nyak.

Gyakran elő kell állítani a lineáris gyorsító radiosurgery egységet a kezelés megkezdése előtt. Ez akkor következik be, ha az összes hagyományos sugárterápia befejeződik a nap folyamán. A centrumokban, ahol ez megtörtént, az agyi sugársebészeti beavatkozások száma több mint egy év alatt nem túl magas, ezért az eredmények nem lehetnek ilyenek. A lineáris gyorsító alapú gépek egy nagy intenzív sugárnyalábot használnak, amelyet sok “ívben” átirányítják az egészséges szövetek káros hatásainak csökkentésére. Mivel a lineáris gázpedál a kezelés alatt mozdul el, a pontosság mértéke kisebb, mint a kobalt-60 gépeké. Ezek a gépek nagyobb daganatokon végezhetnek sugársebészeti beavatkozást, és több napon keresztül frakcionálhatják a kezeléseket, ami rugalmasságot eredményez, ami nem áll rendelkezésre más gépekkel. Az idővel adott kezeléseket frakcionált sztereotaktikus sugárterápiának (FSR) vagy sztereotaktikus radioterápiának (SRT) nevezik. Mivel több gyártó gyárt lineáris gyorsítóegységet, az adatok és az eredmények általában nem hasonlíthatók össze a különböző egységek és a kezelendő helyek között, mivel minden egyes egység különböző kalibrálást és beállításokat igényel. Ennek eredményeképpen előfordulhat, hogy a diagnózisról és a kezelésről nem áll rendelkezésre szakértői értékelés.

Jelzések:
A sztereotaktikus sugársebészeti beavatkozás adott állapotban lehet vagy nem megfelelő. Alkalmazható elsődleges kezelésként vagy ajánlott más szükséges kezelések mellett. Csak egy kezelőorvos, aki sugársebészeti berendezést működtet, értékelheti, hogy valaki kezelhető-e. Az idegsebésznek mindig jelen kell lennie a kezelés alatt, és sugárzás-onkológusnak kell dolgoznia, amikor az agy célzott. A kezelés egyik leggyakoribb jelzése:

A jelenlegi kutatási területek közé tartozik az epilepszia, a fejfájás és a neuropszichológiai állapot.

Frakcionált sugárterápia

Kapcsolódó kifejezések:

Tudjon meg többet a frakcionált sugárterápiáról

Meningeal tumorok

A frakcionált radioterápiás kezelés elsődleges kezelésként 75,93,115 műtét nélkül vagy a jóindulatú meningioma 73, 75, 93 részösszegű reszekciója után 91% és 98% közötti ötéves PFS-t eredményez, ami jobb a szubtotális resekcióhoz képest, és összehasonlítható a teljes kivágással és a tünetek javulásával 43% -ról 72% -ra ( 22-4. Táblázat ). (Ne feledje, hogy a 22-4. Táblázat kizárja az 1994 előtt közzétett jelentéseket, mert ezek a sorozatok nem használtak CT- és / vagy MRI-alapú célzást és dózistervezést, ellentétben a meningiómák összes kortárs egy- vagy többfrakciós sugárkezelésével.) A többváltozós elemzések azt mutatják, nincs összefüggés a PFS és a reszekció mértéke vagy a tumorméret között. 73,75,93,116

Mendenhall és kollégái 93 kezeltek 101 koponyaalapú meningiómában szenvedő betegen 1984 és 2001 között, frakcionált sugárterápiával önmagában (n = 66) vagy szubtotális reszekció után (n = 35). A medián dózis 54 Gy volt. Az 5 éves medián követés után az 5-, 10- és a 15 éves PFS arány 95%, 92% és 92% volt, a megfelelő CSS arány pedig 97%, 92% és 92% mindkét esetben, függetlenül a korábbi műtétektől.

Milker-Zabel és munkatársai 117 és 2001 között 317 beteg (153 jóindulatú daganat, 26 atípusos tumor, 138 unbiopsiás daganat) kezelésében szerzett tapasztalatukat jelentették, a sztereotaktikus frakcionált sugárterápiával és az átlagos 57,6 Gy adaggal. 5,7 éves medián követés után az 5- és 10-éves PFS arány 91%, ill. 89% volt a jóindulatú és az unbiopsziás daganatok esetében. A neurológiai előkezelés a betegek 43% -ában javult, és 8% -kal romlott. Javult a 106 betegnél 39 beteg (37%), az exophthalmos 45 beteg közül 17 (38%), trigeminalis hypoesthesia vagy dysesthesia, 82 beteg közül 20 (24%) és trigeminalis neuralgia kilenc (33%) 27 beteg. A korábban létező agyi ideghiányban szenvedő betegek huszonöt százaléka teljes felbontást tapasztalt. A heidelbergi koponyaalapú meningiómák 75 (a Milker-Zabel csoport által leírt részhalmaza) korábban publikált elemzése nem talált különbséget a PFS között a műtét és a posztoperatív sugárterápia nélküli elsődleges radioterápia között.

Maire és munkatársai 1981 és 1993 között 44 inoperábilis vagy nem gyógyíthatatlan betegben csak radioterápiával írtak le Hôpital Saint-André tapasztalatot. A medián dózis 52 Gy. 3 évig tartó medián követés után a nyers PFS arány 93% volt. Ha más 51 indikációval kezelt 51 betegnél jelentették (subtotal resection, recidiválást követő megmentés és teljes negatív szövettani resektáció), az összes neurológiai teljesítmény a betegek 72% -ában javult.

Optikai ideghüvely meningioma gyakran besugárzott korábbi műtét nélkül. Narayan és munkatársai 115 ilyen beteget (műtét nélkül 12) kezeltek 1986 és 2001 között, háromdimenziós konformális frakcionált radioterápiával 54 Gy medián dózisra, és ezt követően átlagosan 4 évig követték. A radiográfiai PFS arány 100% volt. A látásélesség jelentősen javult, stabil maradt, és a betegek 36% -ában, 50% -ában és 14% -ában rosszabbodott. Kilenc beteg teljes alapvonalú és nyomon követési vizuális mezők vizsgálata mind jelentősen javult.

A Goldsmith és munkatársai 117 betegről számoltak be, akiket a sebészeti beavatkozás után sugárzott 54 Gy medianusra a jóindulatú meningióma miatt. 3 éves medián követés után az 1980-as évek után kezelt betegek 5 éves PFS aránya, amikor CT vagy MRI képalkotást alkalmaztak a kezelés megtervezéséhez, 98% volt. Az orbitális, paraszteres és hátsó fossa-daganatok lokális kontrollja, amelyről ismert, hogy nehéz teljesen rezisztálni, és ezért a műtéti irodalomban a megnövekedett gyakorisággal társult, a 91 nem különbözött szignifikánsan az összes többi helytől.

Az atipikus és anaplasztikus szövettanaság relatív ritkaságát tükröző, a magasabb fokú meningiómák kezelését olyan vizsgálatokban írják le, amelyekben kis számú beteg van. A fent említett 117 Heidelberg Egyetemben 26 atípusos tumoros beteg volt. A sztereotaktikus frakcionált sugárterápia 57,6 Gy átlagos dózisú volt, 5- és 10 éves PFS aránya pedig 89% és 67% volt. A Floridai Egyetemről a Katz és a munkatársaik 110 esetben 36 atípusos és anaplasztikus daganatot kombinált 45% -os 5 éves PFS arányt mutattak be, a hagyományos frakcionált sugárterápiát (55-60 Gy) vagy a gyorsított sugárterápiát (naponta kétszer 1,5 Gy, 60 Gy + / – 12,5-Gy radiokirurgia), függetlenül a dózis, a frakcionálás és a sugársebészet lendületétől.

A meningiómák és kezelése megismétlődése

Tiit Mathiesen, a Meningiomasban, 2010

Sugárkezelés

A frakcionált sugárterápia biológiai hatása alapvetően eltér az egyadagos sugársebészetektől, és az adatok nem extrapolálhatók. A sugárkezelést gyakran használják a nem szabályozott daganatok esetében, és a retrospektív adatok jó ellenőrzési arányokat mutatnak. 110 Kokubo és munkatársai 111% -os lokális ellenőrzési ráta 41% -os volt a jóindulatú visszatérő és 20% az atipikus vagy rosszindulatú visszatérő meningioma esetében. Ezek a vizsgálatok azonban aktuáriusi adatokat használnak, és a bátorító, hosszú távú adatok nem teljesen megbízhatóak, mivel a betegek csak kis hányadát hosszú távon követik. A biztosításmatematikai statisztikákkal kapcsolatos magas előrejelzett ellenőrzési arányt nem szabad összetéveszteni a tényleges gyógyulási arányokkal. Más vizsgálatok a szövődmények magas gyakoriságát és a gyógyulás alacsony valószínűségét jelzik. Érdekes módon a sugárterápia hatása szerény volt a Palmas sorozat agresszív és rosszindulatú meningiómákban. 112 A technológiai fejlődés azonban folyamatos. A jobb képalkotás és a finomított dózis-tervezési eljárások, mint például az intenzitás moduláció, javíthatják a kontroll arányokat és csökkenthetik a szövődményeket a frakcionált sugárkezelés után.

Egy másik fejlesztés a frakcionált sztereotaktikus radioterápia. Ennek az az alapja, hogy ötvözzük a frakcionálás előnyeit, amely lehetővé teszi az érzékeny struktúrák, például a látóideg és az agytörzs sugárzását a meredekebb dózis-gradienssel, ami a sztereotaktikus sugársebészet fémjelzése. A frakcionált sugárterápiát sztereotaxiásan adták be, nagyon jó eredményeket mutató jelentésekben még a nagy inoperábilis meningiómák esetében is, 113 de eddig mi és mások nem tudtuk reprodukálni ezeket a megállapításokat; a nagy tumorok sztereotaktikus frakcionált kezelésére utaló néhány kiválasztott betegnél magas komplikációs arányokat és alacsonyabb tumor kontrollt észleltünk, míg az optikai készülék körüli kis daganatok nagyon jól reagáltak.

A megfelelő szövetek sugárzásának egy másik módja a bór-neutron befogási terápia (BNCT), amely a rosszindulatú meningiómák kisszámú elpusztult eseteiben részesült. 114

Lehetséges, hogy a meningiómák sugárzási hatékonyságát biológiai tényezők és a lézió térfogata is korlátozza frakcionáláskor. Nem ismert, hogy a radioterápia hogyan gyógyítható-e a visszatérő meningiómák kezelésére. Ezért nem szabad választani a megalapozott kezelési alternatívák felett. A frakcionált sugárterápiát gyakran választják olyan maradék vagy visszatérő tumor kezelésére, amely kezelésre van szüksége, és nem alkalmas a mikro- vagy radioszürgiára, különösen akkor, ha a hisztológia agresszív daganatot jelez.

Frakcionált sugárzás a meningiómák számára

Michael Brada,. Damien C. Weber, a Meningiomas, 2010

Tumor kontroll

A hagyományos frakcionált sugárterápia retrospektív vizsgálata a maradék és visszatérő meningiómákban szenvedő betegeknél 10-21. Sugárterápia után (lásd az 50-1. Táblázatot) nyilvánvaló előnyökkel jár a helyi tumor kontrollban. Azonban egyik vizsgálat sem véletlenszerűen vagy prospektíven kontrollált, és eddig egyelőre nem jelentettek meggyőző túlélési nyereséget a korai besugárzás mellett. Mindazonáltal a jóindulatú meningioma sugárterápia után jelentett progressziómentes túlélés (PFS) 5 év alatt 90% -os, és 10, 14, 17, 19, 21, 22 év között 80% és 90% között van (lásd az 50-1. Táblázatot) .

A besugárzás megfelelő adagjával kapcsolatban korlátozott információ áll rendelkezésre. A jelentett tumor kontroll hasonló az 50 és 60 Gy közötti dózisoknál kisebb vagy egyenlő 2 Gy / frakció esetén. Az 50 Gy-nál kisebb dózisok a rosszabb betegség-kontrollhoz társultak, 13, 21, 23 bár ez retrospektív vizsgálatokon alapul. A jóindulatú meningiómákra ajánlott adag általában 50-60 Gy (általában 54-56 Gy) kisebb, mint 2 Gy / frakció. Gyakorlatunk szerint az adagot 50 Gy-re kell korlátozni a meningiómák optikai úton történő bevonására.

Az utóbbi időkben adott sugárterápiát követő helyi kontroll jobb a korábban bejelentettnél, ami nagyrészt a képalkotás és a műtét javulását eredményezte, és nem magyarázható a kezelési technikák jobb kezelésének technikájával kapcsolatban. Mindazonáltal a megfelelő daganatok lefedettségének kezelési technikája fontos, mivel a meningioma részleges kezelése a hatékony sugárzási dózisokkal egyenértékű a részleges kimetszéssel, ami a rosszabb, hosszú távú betegség-szabályozással jár.

A tumor helyét és méretét a tumor kontrolljának prediktoraként jelentették. 14, 15 A koponya-alapú tumorokban az általánosan nagyobb sphenoid gerinc-daganatok rosszabbak, mint a kis kavernás sinus léziók. 22 Kevés bizonyíték van arra, hogy a radioterápia időzítése fontos, mivel a helyi kontroll és a túlélési arányok hasonlóak, hogy a radioterápiát az elsődleges kezelés részeként vagy a kiújulás idején adják-e. 14., 21., 22. Az életkor és a nem befolyásolja a hosszú távú betegségek elleni védekezést.

Lineáris gyorsító alapú frakcionált sugárterápia

Arif N. Ali, Walter J. Curran, Craniopharyngiomas, 2015

Jelenlegi frakcionált radioterápiás technika

A frakcionált sugárterápia tervezési folyamata CT-alapú szimulációval kezdődik. A CT-szimuláció során a páciens CT-szimulátorágyra fekszik, és egy hőre lágyuló maszkot vagy más, nagyon pontos, immobilizáló rendszert illeszt be a páciensbe. A CT-szkennelés szeletvastagsága 0,5 mm és 2,5 mm között változik, majd a páciens immobilizált és a hőre lágyuló maszkot viseli a kezelési tervezési pozícióban.

Az MRI használata a kezelési tervezési folyamatban nagyrészt követelmény a tumor hatékony meghatározására és a normál struktúrák meghatározására. A nagy felbontású (1,0 mm és 2,0 mm vastag szeletek) tengelyirányú MRI-t a gadolínium kontrasztdal és anélkül általában néhány nappal a CT-szimuláció előtt vagy után vagy CT szimulációval speciális szoftvert használva regisztrálják.

A bruttó tumorméret (GTV) az MRI-ben van meghatározva, valamint a kritikus és releváns normális struktúrák, beleértve (de nem kizárólag) a látóidegeket, a chiaszzt, a lencséket, a gömböket és az agytörzset. A GTV-t ezután bizonyos mértékben növeli a klinikai tumorméret (CTV) létrehozása érdekében. A pontos GTV-CTV-margó terjeszkedés a kezelő sugárzás-onkológus mérlegelésén alapszik, és függ az egyes betegek anatómiájától és sajátosságaitól, de általában a 3 és 10 mm közötti tartományba esik. A CTV-t ezután anatómiailag levágják, hogy figyelembe vegyék a mikroszkopikus daganat terjedését, majd ezt követően egy további dőlésszel bővültek a tervezett tumor térfogat (PTV) megteremtése érdekében. A PTV az alkalmazott berendezés helyzeti pontosságától függően változik, de általában 3 mm és 5 mm közé esik, modern kraniabil rögzítő rendszerekkel és napi fedélzeti képalkotással.

A PTV-t ezután 50-54 szürke (Gy) vényköteles dózissal kezeljük standard frakcionálással (1,8-2,0 Gy / frakció). A betegek általában fiatal kora és a kritikus struktúrák közelsége miatt ajánlott magas konformalitású sugárzási technikát alkalmazni, beleértve, de nem kizárólag, az IMRT, a tomoterápia vagy a térfogat-modulált ívterápiát (VMAT). Ritka esetekben, ahol ilyen modern technikák nem állnak rendelkezésre, háromdimenziós konformális sugárterápiát (3D-CRT) alkalmazhattak, de sok sugárzási onkológus számára nem lenne optimális. A margókat természetesen a 3D-CRT-hez kell igazítani.

Normális normál szövetkorlátokat alkalmaznak a késői toxicitás kockázatának minimalizálására (Mayo és mtsai., 2010a, 2010b). Bár a normál szöveti korlátok között van bizonyos intézményi változat, a közös paraméterek közé tartozik a látóideg maximális sugárterápiás (RT) dózisa, kevesebb mint 54 Gy, a legfeljebb 54 Gy dózisú chiaszma, a globális maximális dózis kevesebb, mint 40 Gy, az objektív maximális dózisa kevesebb mint 5 Gy és az agytörzs maximális dózisa kevesebb, mint 54 Gy. Általában nagyon kevés nehézséget okoz ezeknek a korlátozásoknak a megvalósítása egy konformális sugárzási technikával és egy standard kezelési dózissal.

Általában azt találták, hogy a craniopharyngioma cisztás és / vagy szilárd komponense átmenetileg kitágulhat az 5-6 hetes frakcionált sugárterápiás kezelés során (Hamamoto et al., 2002; Winkfield et al., 2009; Beltran et al., 2010 ). Így, tekintettel a modern IMRT vagy VMAT tervezés részeként általánosan alkalmazott csökkent margókra, a sugárzás során a daganat a nagy dózisú kezelési tartományon túl is növekedhet. Annak érdekében, hogy ezt figyelembe vegyék, sok sugárzási onkológus rutinszerűen rendel egy vagy több MRI-t a sugárzási folyamat során, és szükség szerint módosítja a kezelt daganat mennyiségét. Ha a tumor cisztás komponense nagy, orvosi vagy műtéti inoperability miatt, és jól látható a CT-ben, akkor a heti kúpos sugár CT-k is kiegészítő intézkedésnek tekinthetők a cél megfelelő lefedettség biztosítása érdekében (lásd a 21.2. Ábrát). A kétdimenziós kilovoltage (KV) képalkotást vagy más hasonló rendszereket alkalmazó napi képvezérelt sugárterápiás (IGRT) technikákat kell használni, ha rendelkezésre állnak az optimális pozíció pontosság biztosításához.

Sugárzási válasz előrejelzése

újratelepítése

A frakcionált sugárterápia folyamán a daganatsejtek, amelyek fennmaradtak (klonogén maradtak) egészen addig a pontig, megoszthatók, és megnövelik a megmaradt dózisfrakciók számát. A daganatos sejtek újbóli felüle- tése különleges kockázatot jelent a hétvégéken és a terápia egyéb hiányosságaiban. A sejtes ölés sugárkezeléssel tehát a sejtek termelésével (repopuláció) ellensúlyozható a kezelési résekben. Minél nagyobb a daganat kapacitása az újratelepítéshez, annál nagyobb lesz a tumor hatékony rezisztenciája. Továbbá, annál nagyobb a szakadék a kezelésben, annál nagyobb az esély az újratelepítésre. Ennek bizonyítéka a legerősebb a fej- és a nyakrákban, ahol a kezelés ideje alatt végzett számos tanulmány, beleértve a split dózist és a gyorsított frakcionálást, következetesen vagy rosszabb helyi kontrollt mutat, ha a kezelés időtartama hosszabb, vagy magasabb sugárzási dózisokra van szükség egy bizonyos szintű helyi ellenőrzéshez. 1-4 Ez a legvalószínűbb az újbóli felépülésnek köszönhető, ami ezért egyes rákokban korlátozhatja a gyógyulást. Az újratelepítés hatása ugyanolyan típusú és különböző típusú rákos megbetegedések között változik. Az általában lassabban növekvő rákos megbetegedések (például az emlő és a prosztata) kevésbé kockázatosak lehetnek az újszülöttségből, bár egyes ilyen típusú daganatok képesek gyors repopulációra. Ezért fontos, hogy képes legyen megjósolni az újbóli tenyésztést az egyes tumorokban.

Nagy lépéseket tettek a molekuláris események megértésében és a sejtproliferáció kíséretében. A sejttenyésztési vizsgálatok során különböző sejtciklusos fázisokban szinkronizált sejtpopulációkat, valamint szérumaddíciós proliferációval stimulált nyugvó sejteket alkalmaztak. Ezek meghatároztak egy sor ciklusfázis-specifikus és proliferációs specifikus gént. Az ilyen proliferációhoz kapcsolódó gén-aláírások közé tartoznak a sejtciklus-progresszió szabályozását végző gének, például a ciklinfüggő kinázok, valamint a sejtciklus bejutását és kilépését ellenőrző számos külső és szignál-transzdukciós útvonal, beleértve a citokineket, a hormonokat, a növekedést és az antigrúziós faktorokat , ellenőrző pontok, sejt adhézió és mások. Néhány ilyen aláírásról kimutatták, hogy prognosztikai potenciállal rendelkezik a mellrák kimenetele szempontjából. 58a Ezen túlmenően, az adatközpontú megközelítések alkalmazásával számos, a klinikai anyagon végzett expressziós profil vizsgálatot találtak olyan génszignatúrákkal, amelyek korrelálnak a kimenetelhez, amelyek a proliferációhoz kapcsolódó gének túlsúlyát hordozzák. Ilyen vizsgálatok közé tartoznak a limfóma, 59, 60 emlőrák, 61 hepatocelluláris karcinóma, 62 és mások. Ezek az aláírások és a sejtkultúra-vizsgálatokból származó adatok tehát bizonyítottan prognosztikai potenciállal bírnak. Ezeket még nem vizsgálták olyan betegeknél, akik elsődleges kezelésként gyógyító sugárterápiát kaptak.

Sztereotaktikus besugárzás

Derek R. McHaffie,. Minesh P. Mehta, a Clinical Radiation Oncology (harmadik kiadás), 2012

A Radiosurgery alapelvei

A radiokirurgia jelentősen eltér a hagyományos frakcionált sugárterápiától. A radiológiai sebészet definíció szerint egyetlen kezelést jelent. A szokásos frakcionálási eljárásokkal a normál agyi szövetek egy szomszédos területen szinte teljes sugárzást kapnak. A normál agyi parenchyma viszonylag megbocsáthatatlan a késői toxicitás tekintetében, és ezért az a tény, hogy a radioszürgiák nagy dózisú gradiensekkel kezelhetők egy nem mobil célpont mellett, a sugársebészet az agyban vonzóvá teszi. Nagyon sok gerenda használata biztosítja, hogy egyetlen gerenda sem járul hozzá szignifikánsan az összesített dózishoz, így a gerendák pályáján a normál szövetekbe szállított sugárzás mennyisége minimálisra csökken. Ez a geometria fizikai dóziseloszlást biztosít a viszonylag kicsi, általában 4 cm-nél kisebb átmérőjű célpontok számára. A 4 cm-nél nagyobb célpontok a szomszédos normál agyszövethez képest elfogadhatatlan mértékben növelik a dózist.

A radiokirurgia különböző eszközökkel történhet, beleértve a Gamma Knife (GK), a részecskesugaras eszközök vagy a módosított lineáris gyorsítók széles körben ismert multikobalt egységét. A szoftverek és a hardverek technológiai fejlődésével az egyik technológia egyik legfontosabb felülete egy másik felett eltűnt, és az érett klinikai eredmények nem bizonyítják a technológián alapuló kimeneti eltéréseket. 3 A Gamma Knife és a lineáris gyorsító technikák egyes jellemzőinek összehasonlítását a 17-1. Táblázatban mutatjuk be. Mivel a lineáris gázpedál-alapú egységek a nem-radioszurgiai betegeket is a “leállások” alatt kezelik, a költség és a mennyiségi megfontolások kulcsfontosságúak, amelyek meghatározzák a berendezések kiválasztását. 3

A radiosurgiai és a neurokirurgikus megközelítések gyakran kiegészítik egymást, de vannak kulcsfontosságú különbségek. A radiokirurgia nem igényel kraniotomia vagy általános érzéstelenítést, és járóbeteg alapon történik. Az 1990-es években a Mehta és munkatársai 4 költséghatékonysági / költség-hasznossági elemzésében a szerzők azt mutatták, hogy az egyetlen agyi metasztázis esetében a túlélés hetente átlagos költsége 310 dollár volt a radioterápia, 524 $ a reszekció és a besugárzás tekintetében, és csak 270 dollár a radiokirurgia és az egész agy besugárzása. A rövidebb kórházi tartózkodások idejében az idegsebészeti beavatkozások után ezek a számok némileg megváltoztak. Más előnyök közé tartoznak a vérzés vagy fertőzés utáni alacsonyabb posztoperatív kockázatok és a gyors gyógyulási idő. Azok a betegek, akik a kezelés előtt dolgoznak, gyakran visszatérhetnek a munkába 1 vagy 2 napon belül. Ennél is fontosabb, hogy az idegsebészeti szempontból nem hozzáférhető sebek és a műtétre vagy érzéstelenítésre alkalmatlannak minősülő betegek gyakran kezelhetőek rádiózisos kezeléssel.

A radioszürgy klinikai alkalmazása jelentősen megnőtt az elmúlt évtizedben. Többféle betegségprotein van, ahol a sztereotaktikus sugársebészeti beavatkozás jól meghatározott és meghatározott szerepet játszik. Az aktuális jelzések, amelyeket később részletesebben tárgyalunk, magukban foglalják az arteriovenózus rendellenességeket, a jóindulatú agydaganatokat, a rosszindulatú agydaganatokat és a funkcionális rendellenességeket (17-2. Táblázat). Azáltal, hogy jobb testre szabott célokat lokalizáltak, a sugársebészet alapelvei kiterjedtek az extracranialis alkalmazásokra is, amelyek többek között a tüdő-, máj- és gerincvelők kezelése terén is kiemelkedő szerepet játszanak. A sugársebészeti paradigma egyes fogalmai beépültek a frakcionált kezeléseket alkalmazó stratégiába; ez a megközelítés, amelyet frakcionált sztereotaktikus sugárterápiának nevezünk (FSRT) alkalmazunk mind intrakraniális, mind extracranialis elváltozásokra.

A radiokirurgia fontos eszköz az idegsebészet és a sugárzás onkológus számára. A kezelés megfelelő végrehajtásához szükség van az idegsebészetek, a sugárzás onkológusok és az orvosi fizikusok közötti együttműködésre. Ez lehetővé teszi az ellátás körültekintő koordinációját, a jobb minőségbiztosítást, a gyakorlati változások csökkentését, stratégiai marketingelőnyt és a betegek elégedettségének javítását. Minden specialitás egyedülálló készségeket hoz létre, amelyek szükségesek a sikeres radiológiai sebészethez. 5

Frakcionációs hatások a klinikai gyakorlatban

A frakcionált sugárterápia négy “R” klinikai szempontból

A Withers 8 1975-ben áttekintette a frakcionált sugárterápia radiobiológiai alapját, és összefoglalja a dózisfrakcionálás fő indokait a híres híradójában a sugárterápia négy “R” -re utalva: javítás, újratelepítés, újraelosztás, reoxigenáció. Mindegyik olyan biológiai hatás, amely a dózisfrakciók közötti időintervallumban fordul elő. Ezeket a hatások nagyságrendjével és kinetikájával jellemzik, és ezek differenciális hatása a daganatokban és a normál szövetekben meghatározza, hogy a dózisfrakcionálás változása jobb terápiás arányt eredményez-e. Az ötödik R, sugárérzékenység, a sugárterápiás kimenetelt meghatározó fő tényezőként 9 javasolt. Ez az R nyilvánvalóan más természetű, mint a Withers által javasolt négy R, mivel az interakciós intervallumban nem történik meg. A sugárterápia négy R-jét illusztráló legelegánsabb kísérleteket in vitro vagy kis állatokon végzett kísérletekkel végzik, de ezeket nem vizsgálják ebben a fejezetben. Ehelyett egy rövid összefoglalást adunk a négy R állapotáról, amelyet a klinikai megfigyelésekből levontunk. Megkülönböztetik a megfigyelhető klinikai hatást és a rádióbiológiai értelmezést.

Javítás a sejtek szintjén hagyományosan a szubletális károsodás javításának megnyilvánulása. A szövet (vagy klinikai) szinten a kifejezés felépülés egyes szerzők előnyben részesítik a fenomenológiai leírást a károsodásoknak a fizikai dózis frakciókba történő felosztásakor észlelt károsodás felélénkülésével, anélkül, hogy konkrét sejtes vagy molekuláris mechanizmust feltételeznének ennek a hatásnak a mögött. A gyógyulás klinikai megnyilvánulása a csökkent fizikai abszorbeált dózis, amely a frakció csökkenő dózisát eredményezi. 3-1 dózis-válasz görbéket mutat a mérsékelt és súlyos (G2 +) szubkután fibrózis incidenciájára. Megjegyezzük, hogy a dózisokat a szubkután fibrózis 10 referenciamélységére becsüljük; más szavakkal, ők nem megegyezik a 12 vagy 22 F-ben megadott célponthoz előírt dózissal₁₂, amely a G2 + szubkután fibrosis 50% -os előfordulási gyakoriságának felel meg, alacsonyabb, mint a dózis, D₂₂, ami ugyanolyan előfordulást okozna a 22 F csoportban. A két adagot egy matematikai összefüggés – az LQ modell adja. Számos tanulmányban figyelték meg ezt a frakcionálási hatást, talán a leginkább egyértelmű klinikai vizsgálatokban, amelyekben a dózisonkénti nagyobb dózis bejuttatása a teljes dózis csökkentése nélkül. A klasszikus példa a Montague 11 mellű sugárterápiás vizsgálata, amelyben 35-40 Gy volt 4 héten át, melynek során 88 betegen hetente 5 F-t és heti 3 F-ot adva 30 beteg teljes dóziscsökkentése nélkül. A késői szövődmények incidenciája sokkal nagyobb volt a nagy dózis per frakcióban. További támogatás származik olyan vizsgálatokból, amelyekben a frakcióra jutó dózis megnövekedett, de bár a teljes dózis csökkentése történt, ez később elégtelennek bizonyult. Ez például a 12. és 13. vizsgálatban jelentkezett, az Ellis 14 által létrehozott névleges standard dózis-formula alkalmazásával, amely a dózis csökkentését eredményezte, ami ténylegesen a késői normál szöveti végpontok túlzott adagolásához vezetett.

A fellendülés nagyságrendje mellett a kinetika a visszanyerés fontos a biológiai hatás szempontjából. Ennek drámai illusztrációja Nguyen és mtsai. 15, amelyben 39 beteg kapta a gyors hyperfractionated radiotherapy-t: naponta öt napon át 6-8 F naponta 0,9 Gy, a frakciók közötti 2 órás intervallumot adagolták a teljes 66-72 Gy-dózisra. A radioterápiát két, 33-36 Gy sorozatba szállítottuk, 2-4 hetes pihenőidővel elválasztva. Ha a 2 órás intervallum elegendő volt a teljes vagy közel teljes gyógyuláshoz, akkor ezt az adagot viszonylag jól tolerálták. Ehelyett, a 2 éves minimális követés után a betegek 70% -a késő szövődményeket tapasztalt, és 54% -ában ezek a reakciók súlyosnak tekinthetők, a betegek 13% -ában halált okoztak.

újratelepítése klinikailag tükröződik az általános kezelési időnek legalább néhány tumortípus helyi szabályozására gyakorolt ​​hatásában (amelyben gyakran nevezik gyorsuló proliferáció) és egyes korai normális szöveti hatások előfordulási gyakoriságáról. Ezt a jelenséget gyakran a idő tényező, olyan fogalom, amelynek előnye egy klinikailag megfigyelhető hatásra való utalás, és nem az alapul szolgáló hipotetikus sejtrendszer. Számos vizsgálat megpróbálta megbecsülni a tumoros idő faktort úgy, hogy összehasonlította azokat a betegeket, akik a tervezett teljes időtartama alatt elvégezték a terápiát, szemben azokkal a betegekkel, akik elhúzódtak a nem tervezett kezelési megszakítások miatt. 16 Erős azonban lehet, hogy a nem tervezett megszakításokkal és anélkül jelentkező betegek valószínűleg nem mutatnak hasonló tumor- és betegjellemzőket. 17 Sokkal erősebb bizonyítékot kaptak randomizált, kontrollos vizsgálatokban, legalábbis egyes daganat típusok esetében.

Az újraelosztás a sejtciklus különböző fázisaiban lévő sejtek számát figyeljük az aszinkron sejtpopuláció besugárzása után, amely a különböző fázisokban eltérő radiológiai érzékenységet okoz. Nincs közvetlen megfigyelhető klinikai párhuzam az újraelosztással. Érdekes megjegyezni, hogy az Európai Rákkutató és -kezelési Szervezet (EORTC) 22791 vizsgálata Horiot és mtsai. 18 naponta két frakciót használt annak érdekében, hogy “megragadja” a gyorsabban növekedő tumorsejteket, amelyek feltételezték, hogy a második napi frakció idején a sejtciklus érzékenyebb fázisává fejlődtek. 19 A vizsgálat befejezésekor az adatokat széles körben értelmezték az egyes frakcióra adott dózisérzékenység (azaz a javítási vagy helyreállítási kapacitás különbségeinek megnyilvánulása formájában) az LQ modell szerint. Az újraelosztás nagy érdeklődést mutat a gyógyszerek és a citotoxikus gyógyszerek, például a ciszplatin, az 5-fluorouracil (5-FU) és a gemcitabin által történő kombinálásához szükséges sugárzásérzékelőkkel való kombinációban. A kábítószerek és a sugárzás gondosan időzített beadását javasolják a túlélő tumorsejtek populációinak szinkronizálására, majd a ciklus érzékeny fázisában történő besugárzására – egy ötlet, amely eddig nem volt meggyőzően a klinikai vizsgálatokban, valószínűleg azért, mert az emberi sejt az in vivo populációk olyan heterogének a sejt-kinetikai paramétereikben, hogy a szinkronság gyorsan elvész a betegek populációjában.

reoxigenizációs utal arra a tapasztalati megfigyelésre, hogy a daganatokban lévő hipoxiás régiók javíthatják oxigénezésüket a frakcionált sugárterápia során. Hagyományosan ezt a jó oxigéntartalmú sejtek sugárzásának előnyös megölése következtében tekintették, amely alacsonyabb oxigénfelhasználást eredményez, ami ismét a dózisfrakciót túlnyomórészt hipoxikus sejtek jobb oxigenizációjához vezet. A reoxigenáció kinetikáját nem vizsgálták jól emberben. A humán daganatokban azonban a reoxigenációban széles daganat-tumor variabilitást észleltek pozitron emissziós tomográfiás vizsgálat segítségével hipoxiaérzékeny nyomjelzőkkel. Mivel számos humán tumor, ellentétben a normál szövetek többségével, hipoxiás sejtpopulációkat tartalmaz, a reoxigenáció a frakcionált sugárterápia további logikáját biztosítja. A hipoxia-eredetű rákkutatások előrehaladása azt sugallja, hogy a hipoxia meglehetősen egyszerű modellje és annak módosítása a frakcionált sugárterápia során túlzott egyszerűsítés. A hipoxiát ma már a malignus progresszió szerves aspektusaként és aktív biológiai folyamatként tekintik, nem pedig a sejtek passzív nyomásának az oxigénhiány miatt. 22 A hypoxia által közvetített radiorezisztencia szintén aktív kontrollként jelenik meg, a hipoxia által indukálható 1a faktor kulcsfontosságú szerepet játszik, és nem csupán a molekuláris oxigén fizikai-kémiai hiányának közvetlen következménye. 23-25 ​​A klinikai sugárzáskutatási szempontból számos stratégiát dolgoztak ki a tumoros hypoxia módosítására, beleértve a hyperbaric oxigén kezelést, az elektron-affinikus oxigén utánzó szerek, így a nitroimidazolok, vagy a hypoxikus citotoxinok, például a tirapazamin adagolását. 27 Ezeket a logisztikai nehézségek és váratlan toxicitások sújtják, de kevésbé vonzóvá tették a szer daganatkontrolljának szerény javulását. 28

Craniopharyngiomas

Nicholas F. Maartens, Andrew H. Kaye, az agydaganatokban (harmadik kiadás), 2012

Külső sugárzás besugárzás

Számos tanulmány ismertette a frakcionált sugárterápia hatékonyságát a craniopharyngiomák kezelésére (Karavitaki et al., Regine et al., 1993; Hetelekidis et al., 1993; Rajan et al., 1993; Manaka et al., 1985; Varlotto et al. A sugárterápia önmagában 10 éves ismétlődési arányt biztosít 0 és 23% között (Fahlbusch et al 1999, Karavitaki és munkatársai, De Vile és munkatársai 1996, Duff és mtsai: 2000, Hetelekidis és mtsai: Rajan és mtsai. A recidíválatlan túlélési arányok változóak, de jelentősen javulnak azoknál a betegeknél, akiknél a szubvenciót összesen 10 év átlagban 80% -ban végezték el. Varlotto és munkatársai (2002) 24 radioterápiás craniopharyngiomában szenvedő beteget jelentettek be. Az ellenőrzési arány 10 és 20 év volt, 89% és 54% volt.

Általában az optimális dózis 50 és 65 Gy között van frakcionált dózisokban. A 180-200 cGy / nap dózisok közötti frakcionálás lehetővé teszi az összességében nagyobb teljes sugárdózist és az agy jobban tolerálható, így megtakarítva a normál szövetet a sugárzás területén. A frakcionálás védőhatását megnöveli a konformációs mezők hozzáadása. Jelentettek olyan szövődményeket, mint a sugárzás elhalása, optikai ideggyulladás, demencia, sugárzás vasculopathia, hypothalamus-hipofízis diszfunkció, sugárzás által kiváltott daganatok és csökkent IQ. A cisztás craniopharyngiomák besugárzása szintén előidézheti a cisztás komponens méretének átmeneti növekedését, mielőtt az invuláció következik be, ami gyakran szükségessé teszi a sürgős sebészeti beavatkozást (Constine et al., 1989).

Sztereotaktikus sugárterápia és radiokirurgia

Annak ellenére, hogy kedvező eredményeket értek el a subtotálisan resectált, nem reszekálható és “inoperábilis” meningiómák hagyományos frakcionált sugárkezelésével kapcsolatban, a sugársebészet alkalmazása mind az adjuváns, mind az elsődleges terápiában jött létre. A sugársebészet használata és hatásossága azonban továbbra is fennáll. A radioszurgia rutinszerű használatával szemben támasztott érvek nagyrészt a hosszú távú sugárforgató adatok hiányára és az agyszövet késleltetett, esetleges késleltetett sugárzási sérüléseinek félelemére alapulnak. Mindazonáltal, figyelembe véve a legtöbb jóindulatú meningiómák kapszulázását, a szomszédos agyszövetbe való beszivárgás viszonylag alacsony kockázata, a meredek dózis gradiens tulajdonságai és az alacsony jelentett morbiditás (bár viszonylag rövid távú követés után) a radioszurgia használata szilárdan kialakul és könnyen alkalmazható a meningiómákra a posterior fossa-ban. Egy másik fontos aggodalom annak a valószínűsége volt, hogy a másodlagos daganatok a radiokirurgia nyomán fejlődnek, bár a szakirodalomban eddig néhány jelentés jelent meg. A frakcionált radioszürgiát szintén könnyen hozzáférhetővé tették (42-4. Ábra), nagyrészt nem invazív beteg immobilizációs eljárások, beleértve a “fej-maszk” keretet (azaz nem invazív) és a keret nélküli kép-irányító rendszereket.

A frakcionált sztereotaktikus radioterápiát értékelő legfrissebb jelentés 97% -os 5 éves és 96% -os túlélési arányt mutatott 10 évig a kezelés után, helyi kudarc esetén 189 WHO I. fokozatú meningiómában (22.5% a hátsó fossa) . Ezek a kutatók a betegek 14% -ában tumor zsugorodást (azaz több mint 50% -os csökkenést) észleltek, és a betegek 28% -ában a már létező agyi idegek tüneteit. A betegek 1,6% -ában klinikailag jelentős kezeléssel kapcsolatos toxicitást tapasztaltunk. A radiokirurgia kimenetelének adatai általában a koponyaűs meningio-mákra, valamint a hátsó fossa-ban találhatóak. Engenhart et al. jelentettek radiológiai sebészeti beavatkozást 17 szövettanilag bizonyított jóindulatú meningiómában szenvedő betegen. Egy lineáris gyorsító radioszirkógiai rendszer alkalmazásával 10-50 Gy-t alkalmaztak egyetlen egyszeri dózissal, amelynek átlagos dózisa 29 Gy, a 80% -os izotópos vonalra előírt, a tumorméretnek megfelelő. Az adagot daganat térfogatának, tumor elhelyezkedésének és a szomszédos agyszövetek sugárérzékenységének alapján választották ki. A tumor progressziójának szabadságát a betegek 80% -ánál észlelték, és a késői komplikációk közé tartozott a tranziens neurológiai deficit, perifocalis agyi ödéma és egy eset a vizuális vesztés.

Az intrakraniális meningiómákra általában, Kondziolka et al. számolt be 2 éves radioszigráfia tumor kontroll aránya 96% -ban 50 beteg. 28,29 A radiokirurgia dózis 10-től 25 Gy-ig terjedt (átlag 17 Gy) a tumormarginához gamma-késsel; a dózisokat daganat térfogatának, helyének, korábbi sugárterápiás dózisnak és szomszédos, kritikus normál szövetnek (például optikai kijasztásnak) alapján választották meg. A radiológiai sebészetnél a 35 mm átmérőjű és 5 mm-es távolságban lévő optikai chiaszztól eltérő daganatok ki vannak zárva. Három betegnél késleltetett neurológiai szövődményeket észleltek, amelyek a sugárkezelést követő 3-12 hónapban következetesek voltak. 28-30 A Mayo Klinika egy másik jelentése a meningióma radiológiai sebészeti eredményeiről (amelyben a 206 daganat 77% -a a koponyaalapon található) a medián daganatos dózis 16 Gy volt, a túlélési arány pedig 5 és 7 év volt 94% és 92%. A teljes tumor kontroll arány 5 év alatt 89% volt, a tumorok 56% -a mérséklődött. Összefoglalva, az intracranialis meningiómákra vonatkozó rendelkezésre álló adatok (a végpontot pedig a radioszürgiát követő progressziómentesség) jelzik, hogy a tumor kontrollja 90% -os tartományban van, és a tumor zsugorodása a radioszurgiai betegek körülbelül egyharmadában észlelhető.

A meningiómák a hátsó fossa gyakran adjuváns vagy primer terápiát igényelnek. Az akusztikus és más schwannomák, valamint a különböző jóindulatú és rosszindulatú daganatok esetében a radiológiai kóroki tapasztalatok fontos adatbázisokat szolgáltattak az agyi idegek és az agytörzsi válaszok tekintetében. Gyakorlati célokból a legtöbb agyi idegi sugárterápiás dózisok toleranciája 16 Gy-ig, míg a látóidegek, a chiaszmus és a traktusok érzékenyebbek; ezekhez a 10 Gy-ig alacsonyabb adagok ésszerűnek tűnnek. A radioszurgiai válasz a sugárkezelt idõ hosszától függõen változhat; az ideg mikrokörnyezetét (például iszkémia), a daganat kompressziójának mértéke, az előzetes műtét és sugárterápiás hatások, az ismételt kezelési és kezelési intervallumok és további gazdasejtek 33,34 (42-5 ábra). A motor megbetegedési aránya kisebb, mint 5%. Azonban az érzéki idegfunkció vizsgálata nehezebb problémákat okoz, a daganat típusától és helyétől függően. Például, míg a cochleáris idegműködés radiokirurgikus hatása kevésbé jelentõs lehet a meningiómák kezelésekor, az akusztikus neuromaxia sugárkezelését fokozatosan csökkenteni lehet, esetleg a daganat idegi kapcsolatának következtében. Egyetlen, legutóbbi jelentés 55 koponyaalapú meningiómában szenvedő betegről (beleértve a petrous csúcs háromját, a négy tóriumot, a clivus kettőt, a CPA ötét és a jugular foramen közül háromat), átlagosan 48,4 hónapos követéssel, megemlítette a tumor stabilizálódását 69% -ban, a zsugorodást 29% -kal, a bővítést 2% -kal. A tumor térfogata átlagosan 7,33 cm3, a dózisok 12 és 25 Gy között mozogtak. Minden szövődmény tranziens volt, köztük hét trigeminus paresis és három diplopia beteg. Radioszurgiai adatok 62 petroclival meningiómában szenvedő betegeknél, akiknek tumormozduláris dózisa 11-20 Gy volt, 23% -ban dokumentált tumor zsugorodás, 68% stabilizáció és 8% -os növekedés. A medián követés 37 hónap volt.

A dúr sinusokhoz szorosan kapcsolódó tumormaradványok esetében hasonló elvek érvényesek. A jelenlegi irodalom alapján indokolt a dúr sinus mellett vagy annak belsejében elhelyezkedő tumor radioszürgiáját használni. Nem tűnik úgy, hogy a sinus, a vénás infarktus vagy egyéb érrendszeri szövődmények falainak gyengülését kockáztatják, és valószínűtlennek tűnik, hogy a sugársebészet progresszív sinus elzáródáshoz vezet. Nagyobb tapasztalat és hosszabb távú nyomon követés szükséges ezen megállapítások megerősítésére.

Hipofízis tumorok és craniopharyngiomas

Sugárzási technikák és tolerancia

A radioterápia előtt mérlegelni kell a sebészeti dekompressziót. A frakcionált sugárkezelés tipikusan az 54 Gy dózisok 1,8 Gy / frakcióban adódnak. A konformális sugárterápiát, beleértve a 3D-CRT-t vagy az IMRT-t, figyelembe kell venni ezen tumorok közelségét a kritikus normális struktúrákhoz. A CTV margók 2 cm-től 5 mm-ig terjedő tartományát használják. A cisztás expanzió a radioterápia során is előfordulhat, ezért a CTV-marginot kell alkalmazni a felügyeleti MRI-k terápiás beállítása során a cél lefedettség biztosítása érdekében. 230

Ezeket a daganatokat tekinthetjük az SRS-nek. Pakisztánról szóló visszamenőleges jelentés SRS-et használ, hogy 35 beteg (17 gyermek és 18 felnőtt) kezelését craniopharyngioma-val kezelje. 231 A vényköteles adag 8 Gy-tól 14 Gy-ig terjedt, ami 88,5% -os tumor kontroll sebességet eredményezett 22 hónapos átlagos követéssel. A multimodalitás-kezelési megközelítés, beleértve a sztereotaktikus elvezetést és az intracistikus bleomicint, amelyet SRS követett 10,8 Gy ± 8,7 Gy átlagos dózis mellett, jó választ mutatott a monocisztikus és kis daganatokban szenvedő betegeknél, de a legtöbb multicsticus célú betegek esetében előrehaladás történt. 232 A Gamma Knife SRS-vel kezelt 222 jóindulatú koponya alapú daganat (köztük 7 a craniopharyngiomával) retrospektív áttekintése a sugárzás által kiváltott optikai neuropathia (RION) hosszú távú kockázatát (83 hónap átlagos klinikai követését) becsülte meg: az anterior vizuális úton kapott maximális sugárzási dózisnak megfelelően 0% volt olyan betegeknél, akik 8 Gy-t, 8,1 Gy-t, 10,0 Gy-ot, 10,1 Gy-t és 12,0 Gy-ot, valamint 10% -ot kaptak> 12 Gy-t kapó betegeknél. 233

Ezeket a tumorokat protonterápiaként alkalmazták mind az egyetlen kezelésben, mind a fotonterápia kiegészítéseként. 234-237 A dozimetriai összehasonlító vizsgálatok igazolják a teljes agy és az egész test sugárterápiás dózisának csökkentését a modern foton-IMRT-rel összehasonlítva. 238 A protonterápia megfontolása során a daganat változásainak monitorozása és különösen a cisztás anatómia a kezelés folyamán továbbra is fontos, mivel a tumor változásai miatt a 17 gyermek közül 6 szükséges beavatkozást ismertetnek. 235 Az életminőség és a végrehajtás utáni retrospektív értékelése a műtét és a protonterápia után a depresszió magas előfordulási arányát és a végrehajtó funkció csökkenését mutatja ebben a populációban. 234

A cisztás craniopharyngiomákat intracisztikus foszfor-32 (32 P) kezeléssel lehet kezelni, amelyet évtizedek óta használnak. 239-241 A 32 P kiszámításához a cisztás térfogat becslése szerint meghatározták a P32 mennyiségét, amely 200 Gy-tól 250 Gy-ig terjedne a ciszta falához. A cink sztereotaxiásan helyezkedik el, és 1 cc folyadékot távolítanak el. A 32 P-t alaposan átöblítjük a kanült 0,2 cm3-es sóoldattal a kanül elvezetéséhez. A betegeket tipikusan egy éjszakán át adják be megfigyelés céljából. Ez a technika a kezelt ciszta jó kontrollálódását eredményezi, és a bejelentett 5 éves progressziómentes 86% -os szabadságot biztosít. 242 Azonban a kezelt cisztán kívüli progresszió 5 éves szabadsága mindössze 54,5% volt. A progresszióból való általános szabadság 5 év alatt 45,6% volt. A betegek tíz százalékában a látás állandó romlása alakult ki, ami a tumor progressziójának tulajdonítható. Hasegawa és munkatársai beszámoltak arról, hogy 23% betegeknél a 32P intracistikus intravénás utáni rosszabb látásfunkciót tapasztaltak. Bár a látásvesztés bizonyos mértékű volt a tumor progressziójának következtében, néhány ilyen beteg úgy érezte, hogy összefüggésben van a sugárzással. Mivel a 32 P csak a cisztát és nem az egész daganatot kezeli, a 32 P használatát az EBRT és az SRS kombinációjával írják le. 243244